劳动能力鉴定确认申请表

1、劳动能力鉴定确认申请表年 月 日亲爱的朋友：对您受到的伤病我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为 您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进展劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后 的温馨提示和须知事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险 服务人员联系。某某市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定确认申请表被鉴定人借自“兰被鉴定人某某性别出生年月大一寸 近期免冠 彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时 问年 月 日工伤认定决定书编 号工伤治疗时间最后一 X发票申请病退鉴定 的伤病情诊断参加工伤保险情况是否证件类型居民某某口其他居民某某其他后效证件手机固定其他 联系人是您的父母口配偶口子女口亲属口同事口其他手机固定

2、送达地址由人单立士一口款七一单位名称联系人某某联系送达地址中报事项确,认栏 一申请鉴定（确认）类型选择请在 口内打，选择口1.初次鉴定同时申请停工留薪期确认：口是口否；口 2.复查鉴定口 15天内复查； 口1年后复查；口；口4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；口5.工伤康复确认；口6.工伤复发确认；口7.配置维修、更换辅助器具，项目为 ;口8.其他：。申请主体请在 口内打，单项选择口1.用人单位；口2.被鉴定人；F3.被鉴定人近亲口。 属；本人单位承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承当相应责任。中请人单位签名或盖章：年 月 日劳动能力鉴定确认结论审核表工伤认定部位或诊断伤病情介

3、绍鉴定参考依据： 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 一级条，以与 某某省工伤保险条例第十八条第三款 某某省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准试行 （填写符合某条判定依据或不符合判定依据）工伤保险条例、某某省工伤保险条例、工伤康复服务规X试行和某某省工伤康复管理方法等相关规定工伤保险辅助器具配置目录和某某省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名与意见：1.劳动功能障碍程度 经鉴定，符合劳动功能障碍等级 级;2.生活自理障碍程度 经鉴定，符合生活自理障碍等级 a）进食口 b）翻 口 c）大、身便级；小 II 、.II d）身衣、洗漱口 e）自主行

4、动3.停工留薪期确认 经确认，为 年 月 日至 年 月 日，月 日至 年 月 日；经鉴定，为填写完全或不完全丧失劳动能力；根据伤情，口需要 口 不需要 工伤康复治疗，康复期为 年一月日至 年 月 日;经确认 年 月 日至 年 月 日，关于填写名称的治疗属于工伤复发，关于 填写名称的治疗不属于工伤复发；7.配置维修、更换辅助器具确认经确认 O鉴定专家签名与意见：专家1专家2专家3专家4专家5年 月 日劳动能力鉴定委员会结论：经审定：口劳动功能障碍等级为 级；生活自理障碍等级为 级；口 停工留薪期为 年 月日至 年 月日，年月日至 年月日； 填写完全或不完全丧失劳动能力； 填写需要或不需要工伤康复

5、治疗，康复期为 年一月一日至 年月日； 年一月一日至年月一日，关于填写名称的治疗属于工伤复发，关于 ( 填写名称的治疗不属于工伤复发； 配 置 维 修、 更 换 辅 助 器 具 确认 O审核人签名印章：备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助 器具配置维修、更换确认、工伤康复确认需提交以下资料：一按要求填写的劳动能力鉴定确认申请表；二被鉴定人的居民某某或者社会保障卡等其他有效某某明原件和复印件；三被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片X;四工伤认定决定书原件和复印件；五与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关 规定复印或者复制的检查、

6、检验报告等完整有效的病历材料；六劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；七申请辅助器具配置维修、更换的，还需提交按要求填写的工伤职工配置维修、更换辅助器具申请表。二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：一劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；二初次鉴定确认结论书与送达回证。三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：一劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；二初次鉴定确认结论书与送达回证；三如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书与送达回证四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进展劳动能力鉴定，需 提交以下资料：一劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；二社会保险经办机构核定的职工连续工龄核定表或养 老保险对账单；三有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或 者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。注意事项（一）劳动能力鉴定确认申请表和工伤职工配置维 修、更换辅助器具申请表可在奥莫市人力资源和社会保障局 ..的下载专区 栏下载；二填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；三请真实准确填写申请表的各项信息；四提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或 盖章；五参加根本养