劳动能力鉴定申请表_第1页
劳动能力鉴定申请表_第2页
劳动能力鉴定申请表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、劳动能力鉴定申请表（工伤）单位：姓名：荷泽市劳动能力鉴定委员会亲爱的朋友：对您受到的工伤咱们致以真挚的慰问，咱们将竭诚为您效劳，祝您早 日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定， 请您认真阅读以下提示。如碰到 困难与问题，请随时与经办效劳人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：一、劳动能力鉴定申请表1份；二、个人书面申请报告；3、工伤认定决定书原件和复印件；4、有效的诊断证明、依照医疗机构病历治理规定复印或复制的 检查、查验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业 病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的神经 病诊断证明及相关医治材料。各类诊断

2、证明、住院病历，均需加盖医疗机 构红色专用印章；五、工伤职工的居民身份证或社会保障卡原件和复印件；六、近期免冠1寸照片2张；手术或烧伤工伤职工提交伤情稳固后受 伤部位特写5寸彩色照片；7、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委 托书及代理人身份证原件和复印件；近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴 定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件；八、本表所有信息要求填写完整、清楚，不可漏项、不可涂抹工伤职工信息姓名性别近 期 昭八、 片 粘 贝占 处工伤认定 书编号伤问 受时工伤认 定部位身份证号联系电话联系地址邮 编用人单位信息用人单位 全称用人单位 联系人联系电话单位地址邮 编中报事项确认申请主体：（）1.用人单位；（）2.工伤职工或者其近亲属；申请人 及单位 意见申请人签名：（蛊章）年月日中报单位签字（盖章）年 月日工伤保险 经办机构 意见（盖章）年 月日“本人伤情已稳固现申请劳动能力鉴

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论