版医院核心制度执行情况考核细则

1、医院核心制度执行情况考核细则科室：检查日期：检查人：总分:序号考核项目分值考核要点考核方法得分整改措施1核心制度 知晓情况10分随机抽查科室各级医师及医技人员对 卫生管理法律法规及医疗质量和医疗 安全核心制度掌握情况；抽查临床医生、主治医师和住院医师各 1人对医疗核心制度的 掌握情况，每人至少考核 2项。核心制度1项不了解或基本不 掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1分。2首诊负责 制度5分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会 诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例

2、转诊符合程序规定和制度；1、 抽查门急诊首诊病历 5份；不合格每份扣1分；无登记扣2 分。2、 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。3、无转诊制度和规定，扣 2分。4、其它每项不合格扣 2分。5、 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分6、 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1 分。3三级医师 查房制度5分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确， 准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院 7天左右病历），查看查房制度洛 实情况：入院48小时内无主治医师查

3、房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份 扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的， 每份扣1分；主治医师每周查房少于 2次、主任医师每周查房 少于1次的，发现1次扣1分。4术前病例 讨论制度5分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论 记录和审批制度；2、三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记 录每例扣5分；2、抽查三级以上手术病历 2份，1份术前未讨论扣5分；3、术前讨论记录不规范 （无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对

4、风险估计不足；无手术意外或 并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、 科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。5危重患者 抢救制度5分1、危重病人的抢救工作应由主治医师 和护士长组织，重大抢救应由科主任或 院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有 依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内 容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合 规定扣2分；3、其它不合格，每项扣 2分；6疑难病例 讨

5、论制度5分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合 要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制 度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分7死亡病例 讨论制度5分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、 检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1分；2、 死亡病例

6、一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦早不易辨认、 无记录医师签名），每次扣1分。8手术分级 管理制度5分1、各级医生按照手术分级管理制度进 行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣1分；2、其它不符合规定每项扣 2分。9查对制度5分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、 现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣 2分。3、无持续改进和整改措施扣 5分；10分级护理 制度5分1、

7、护理等级符合规范要求2、执行医嘱准确及时抽查可是病历5份，一份不合格扣1分11病历书写 基本规范 与管理制 度5分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行病历书写质控考核评分 标准实施细则要求，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求1、 科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2 分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查 1份病历，书与不规范每份扣1分；3、科室病历甲级率小于 90%扣3分；4、发现一份乙级病历扣 5分。12值班与交 接班制度5分1、科室有交接班登记本，并规范执行 交接班制度；2、危重病例重点交接班， 有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，

8、交接 班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、 夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；4、无交接班本的，扣 5分；5、 交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。13临床用血 管理制度5分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样米集与送检、交叉配血、 取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、 输血申请、审批不符合规定扣2分；2、 查输血病，缺输血知情同意书扣5分；3、查对制度不合格扣 2分；4、各种资料登记不全扣 2分。14会诊制度5分1、申请会诊单填写清晰、主题明确， 程序准确，到位及时；2、急会诊、急

9、诊科会诊、院内会诊及 时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录， 不合格扣1-3分；2、 检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3分；3、 抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简 单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、 缺签名等）每次扣1分。15新技术准 入管理制 度5分1、执仃新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有登记；4、新技术开展有总结分析。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣 5分。

10、3、无登记扣3分。4、无总结分析扣3分；16知情同意 制度5分1. 掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住 院期间沟通、出院时沟通。2. 确定沟通方式及地点。包括床旁沟 通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟 通。3. 医患沟通的内容包括诊疗方案的沟 通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评 估等。1. 抽查病历了解“医患沟通”记录情况2. 一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。3. 现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。17危急值管 理制度5分1、查看各科室危急值登记本登记情况2、查看病历是否有相应的处理记录1、 无登记不得分，漏登一例扣2分2、 登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3分18信息安全 管