社区慢性病规范化管理概述..

1、社区慢性病规范化管理提纲慢性病规范化管理工作要求基本公共卫生服务规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范 慢性病管理中的不规范三HI慢性病规范化管理工作要求:浙江省基本公共卫生服务规范（20132013 年版）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）中国 2 2 型糖尿病防治指南（20102010 版）中国高血压防治指南（20102010 版）高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。具体指标工作指标通用定义（以高血压为例）发现率二高血压登记患者数/辖区常住人口数*100%管理率二高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%

2、估算患者数二辖区蛍住成年人口数*成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的 80%浙江省 2010 年高血压患病率 23. 56%,糖尿病患病率 5. 94%规范管理率二高血压规范管理患者数/管理患者数*100%控制率二最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数患者数4 4指标要求：高血压来源高血压发现率管理率规范管理率控制定离血压工作規范 （OW）登记数/ 人数8管理数/ 登记敬90规范管理数/吐兄散60控制数/ 査记效30華本公共卫生服务 规范（13年）登记数/ 人口数8管理

3、数/ 估算崽者数30规范管理数/ 管理敷60控制數 管理数40国家绩效考核标准 仃2年）规范管理数/登记效40規范管理中 控制散/ 登记敷60浙江作观 划规范簣理数/ 筲理敎40控制敎60慢炳示范区标准登记数/ 估算患者数60规范管理数/ 估算患者数35控制数/估算估算患者数患者数30疾控系统巾飮考核 指标（202年）登记數人口数8规范管理数/ 管理数60指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注）示范区标准中的规范管理率二呈本公共卫生服务中的“规范管理率”X“管理率”；控制率二基本公共卫生服务中的“控制率”X“管理率”5指标要求：糖尿病來源发现率骨理率规范管理率挖制率糖;R病

4、工作规范 2年登记数/人口数2JT/1.5符理数/ 估算忠者数40*/30规范管理数/ 管理数60控制数/ 簣理效50基本公共卫生服务 现范（13年）登记数/ 人口数1.5管理数/ 估算忠者数30规范管理效/ 管理数60控制败/ 管理数35国家绩效考核标准2年）规范管理数/ 登记敷40規范管理中 控制啊 登记散60浙江省慢牺工作规 划规范管理数/理敷4(1控制如 管理数6()慢病示范区标准登记数/ 估算患者数60规范管理数/ 估算患者数30控制翔 估算患者数25疾控系统市级考榜指标（2014年）登记数/ 人口数1.5规范管理数/ 管理数60糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城

5、市、农村提出不同 耍求，带的为城市指标.另一为农村指标。慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病点 发现率分别需达到11.3%. 2.85%（即=高血圧或糖尿病患病率*80%60%）8浙江省基本公共卫生服务规范（2013 年-高血压 vs 糖尿病规范管理工作要求高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、 随访评估和分类干预，其中每年提供至少 4 4 次面对 面随访和 1 1 次较全面的健康体检）和档案填写规范 （信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和 分类干预，其中每年提供至少 4 4 次面对面随访.4 4 次免费空腹血糖检测

6、和 1 1 次较全面的健康体检）和 档案填写规范（信息真实,必填项目完整且无逻 辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展7主要内容高血压筛査分级随访管理随访评估分类干预IllIll咼血压筛查重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测健康体检：新农合体检、企退职工体检等机会性筛査；曰常诊疗等居民健康档案其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调査等途径识别次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：建立患者筛査与登记制度，方便统计一定时间内新发现数9常见问题 1=1 1）首诊概念有误首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊（理论上 1 季度的首诊比例应相当较高）2 2）县级以上医

7、疗机构未执行首诊测压制度或未利用 首诊测压的信息尽可雕谓卫生行政部门协调开展（利用示范区创建等），至少内科开 展 35歩议上首诊测血压制度血压值大多数为相同的正常数值，需核査是否真实测量飜绪耗疗需魏釀葬臓影定霹畏郅黠蠶单上第一次发现收缩压 M14035 岁以上首诊测压制度执行不规范建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展 内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。s12常见问题 2：疑似高血压确诊1 1）疑似患者仅 1 1 次血压高就确诊（为提高发现率）疑似患者需再择日复査 2 次，即非同日 3 次血压均达到诊断标准才 可诊断为高血压基层医疗机构建立登记制度.复査 2 次.

8、确诊后建档清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血 压控制理想的患者应予以剔徐或纳入髙危管理观察高 血压患者根据血压分级和预后危险因素确定 危险分层和管理级别/低危层（1级管理）“中危层（2级管理）v髙危/很高危层（3级管理）11rsjJi-i14预后危险因素（中国高血压防治指南）影响高血压患者心血管预后的重要因素心止管危险因素的损書伴（fc床疾息屋血圧（1-3CL）左心空，杞斥妙血督篇：缺应性卒中.苗出虫男性35岁65岁心电fflSokoloir-Lyoiis 3 8a或短暫性脑缺11发作Coraell 2440MB BBS心胎疾病：心肌枝死史，心铁痛*tl受执題庐心动图LV

9、WI男12九/1妃状动牀宜邑1T建史氏宿府2小时血女；】20g/ 充血性心力農竭1.9 - 11. lmool/L绸动牀声IKTAO.I 6. I - 133Haol/L (1. Sas/dL)山圧异傅加臂血圧务飲124。1儿Cl 45/dL)TC S. 7MO1/L(220/ 300/24hiMLDL-C 3. 3mnl/LoGFR6g|/ W/l 73m外罔宜管庶觸(130og/dL)或血清肌厅轻度升高视网廣病变：岀止或渣出.视乳黄水肿戎RDL-C 11. lMol/L(200nB/dD-发肩隼V50岁女性A 80s戍比胖BMI28tg/aJ為冋型半就氨酸A10p l/L(1.2-1. M

10、/白#白尿尿白* 白30-30g/24h成白 W 白/肌哥比30M/(3. Sag/flMol)槍化血红 d UbAlc) 6. St注TC：LXY:低啬度脂豪由胆国詡； DLY：炭M度脂 W 白LVMI：左土厦it指；1MT;殖动豚內展中层斥度；!;休搐飲；東于 S Trtl7I C?2Dnc/4jTWlXff-rC 3 ewcl/LDLrC V. Qwrol/I，早衣心itTB/R痔席定 圾?RBK 岌衣穿騎-V5O步斗 IfaJHIIESSIEFr-腹出J巴W-ilesn-藉幼歸3fi声工MTN Ao亦.哎动盼JB样祓化生闵炜招芮去珂 rhwuair升;吗性 aUSL33 M-mol/L

11、-11 31.环“更)女性 7107124 Umol/L*（丄.2丄4n/dL - fflQHt白*白凤厂sau心胆号死8-恋貞幼脉ifa运士建 2 充（to性心力萩坞一 Xiff荻炳，WT尿京日炳丄功就曼!fl-列性22 Umol/L 1. Sm M44 A2 Kmal/EA 了nrur ol/L2JS趙声心功冏二i vMraog/i0 C &GZSS10mc*帜 m 生曰30SUUtn c/ZYAAa/MIIDf比：2e女性32 还白际fA3O0nbc/Sb 列用rto宜疙话* 视冋MMWSU出血戒夸出视肌決茨聘高血压危险分层（中国高血压防治指南范:高血压患者心血管凤险水平分层其它

12、危险因素 和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140 159或DBP9O292级高血压SBP160479SJcBP1004093级高血压SBPM180或DBPM110无低危中危高危卜2个其它危险因素中危中危很高危M3个其他危险因素或紀器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注：来源于中国高血压防治指常（2010年修订版）高血压危险分层（浙江高血压规范）血任分类 Q三命芟!H1三三荷妄说1三1袋妄血三.2版克血三3GS.和病史 3SBP120-129SBP130-139SEP 140 *159.SEP160-179.SBP：8O或D5PB084、 或：)EPS89.,或E

13、P909初WSIDBP100-109.或2P*0I无基它危险平均陶 2平均凤脸低危中危 2鬲危卩因素心4II 12个危险讎卩低危中危中危P很鬲危因敢卩HI *3个危险中危 3高危 3高危 2高危卩很高危 3因素、靶器官f员*22鑫、代谢综合征P34或櫃尿病“*d2IV并存的临床情况 Q很高危P很喜危很高危44?很高危卩很高危era18正常高值血压（收缩压 120139mmHg 和/或舒张压 8089mmHg 同时伴有下列一项及以上危险因素者：男性55 岁，女性65 決超申或肥胖（体朿指数 BMI24 kg/m2 和/或腰由男性 285cm女啊280cm）: 高血压家族史（一、二级亲 H）；注：

14、一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹：二级亲属：（外）祖父母、（外） 孙子女和堂（表）兄弟姐妹：吸烟（累积 6 个月以上且每日吸烟支数 21 支）；长期过疑饮酒（毎 H 饮口酒“00ml 且每周饮酒 N4 次）：长期膳食高盐（食盐量0 克/日）:（7）缺乏体力活动；血脂异常：胆固醇 2518mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇23.37 mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇 V1.04mmol/L（40mg/dl）或廿汕三酣 21.70mmol/L（150mg/dl）：（9） 椭调节异常： mmol/L （110mg/dl） 或餐后 2 小时血糖 7.8mmol/L

15、（ 140mg/dl）o作业高血压高危人群（浙江高血压规范）居民1:血压：141/90,男性，56岁,BMI：25：居民2：血压：180/100,女性，50岁居民3：血床：116/76,男性,57岁,体力活动不足:居民4：血压：150/95,男性，64岁，腰圉:89cm ,居民5：血压：142/75,伴有糖尿病： 居民5：血压：145/80,女性，66岁，腰围：81cm；吸烟;)19请判定以下人群（高危人群？儿级管理患者？）空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民5依次为1级、3级.非高危人群.2级、3级、3级。20常见问题 3:旧病人服药后血压控制了如何分级？血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平