医疗机构设置申请书

1、医疗机构设置申请书批准文号：（）卫医准字（）第（ ）号武汉市卫生局制医疗机构设置申请书设置单位（人）：（盖章）筹建负责人（代表人）签字：申请日期：年 月 日设置单位（人）地址：电话：邮编：类别名称选址占地面积m2建筑面积建筑面积中业务用房面积m2所有制形式（1 1）全民（2 2）集体（3 3）私人（4 4）中外合资（5 5）其它（）床位数牙椅数服务对象（1 1）社会（2 2）内部（3 3）境外人员（4 4）社会+ +境外人员（）服务半径公里服务人口人投资总额资金来源注册资金投资方式负责人姓名性别出生年月：职务：最咼学历：专业：职称：人 员情 况分类止咼副高中级师级士级其它医牛护理人员医技人员拟

2、设诊疗科目申报表请在（）中划“V备注备注1 2 05CCP7oo O17 .7 00000000000000000003 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Oou9unu1nuouo O.LU2UOU4U5 OO111 ooooo.7 .7 .7 .7 .7 .7 .7 .7 .7 .7 .71 2 3 4 5 6 7 oooooo o 4 4 4 4 4 4 4 O1nu2uouu&u77 oooooo12 3 40 6 7 8 9 0 1 ooo oo O 0 0 0 1 1预防保健病小儿-那 内科 呼吸 消化 神其内心血管科专 肾病学专I卜科专业病专业液病专业 神经病学专业 小

3、儿科专泌专业科专疫学专科专业 反泌尿外科专业 病胸心卜科专业 病专业外科专业心脏大血管烧其伤科专业()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()精神科)04.08整形外科专业)04.09其眼科)05.01.005.02)05.03)05.06(1.04妇产工耳鼻咽喉科妇科计1业()()()()()112.01其 儿科 新生 小丿 小其他口腔科其他口腔内科专业妇女保健科 青产 更y拳修复专业1专空颌面外科专业肤养专业肤病专业拟设诊疗科目申报表代码代码诊疗科目诊疗科目.0115精()()()()()()()()()()()请在（）中划“V”备注备注精神科)

4、32.07医学影像科精X线诊断专精业CT诊断专业 磁共振成像诊断 核医学专业临 诊断专业丿心电诊断专业二专瓦专L专扌专I专R专 其)亦0832.0932.1016. .016.0216.0神经肌肉电 介入放射放射治疗专业传染 染病专道传炎)10.0516.050.0116性传专蠕专业0.06“ 50.071 9.外科专业妇产科专业结核病儿科专业皮肤科专业地方病眼科专业肿瘤耳鼻咽喉科专业)50.03)50.0518.口腔科专业刍肿瘤科专业急诊医学50.0800.0骨伤科专业康复 肛肠科专康复)50.1)50.12.250.1423.老年病科专业针炙科专专运动医学 推拿科专业职业病3.0117 23.021723.03理因侶辔.。物()51.51.0201康复医学专业急诊科专业 预防保健科尘21中毒专 肺 专病专5吾尔医学 藏医学 临终蒙医学临终 种医学与军康监护专其事医学821.06麻醉科其他业业业业他科拟配置仪器设备名称规格数量备注申请 设置 提交