合理使用胃肠外营养激素类细胞毒化类分级管理制度

1、胃肠外营养的分级管理制度为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经药事管理委员会和药物 治疗学委员会讨论，特制订本制度，以促进合理用药。一、肠外营养（PN通括氨基酸（1）、脂肪乳（2）、维生素（1）、微量元素（3）、磷（3）等二、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。三、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适 应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况 给予处分、警告、处罚、停职等处理。四、胃肠外营养分三级管理。糖皮质激素临床应用的管理一、临床管理1、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医 师决定。2、短、中程糖皮

2、质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的 医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药 物目录内的品种。3、长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师决定。4、先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医 院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决 定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。5、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天的用量。7、由药剂人员负责处方检查， 对处方中不合理的

3、激素类药物 的使用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇 总。8、对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有 权拒绝调配。二、落实与督查1、各科必须加强糖皮质激素临床应用的管理， 建立健全本科 促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度， 医院将 糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2、按照医疗机构药事管理暂行规定和处方管理办法 规定，药事管理与药物治疗委员会将定期开展合理用药培训与教 育，督导临床合理用药工作；依据指导原则和“实 施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调 查分析，医师、 药师与护理人员糖皮质激素知识调查；对

4、不合 理用药情况提出纠正与改进意见。三、组织领导1、成立药物治疗学小组，负责对各科及医务人员合理用药管 理的领导工作。2、医务科、药剂科、质控科对糖皮质激素合理使用管理进行 督察、抽查、考核。四、责任追究与奖惩制度1、对违反用药原则的，按照医院处方点评制度处方点评 考核细则与奖惩制度执行。严格执行过度医疗行为通报处罚制 度，对过度用药（尤其是糖皮质激素不合理使用），按照医院处 方点评制度每月进行处方点评，对存在的问题采取有效措施进 行整改、处罚并在全院通报批评。2、对多次违规、问题较多的医生采取扣除绩效工资、降职低 聘、限制处方权、停止处方权、 待岗培训学习、调离岗位等处理 措施，并记入在医德

5、医风考评档案中。对问题严重的科室及个人实行行风和医德医风考评“一票否决”。高危药品管理制度细胞毒化类药物属于高危药品隶属于高危药品管理制度 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进 该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合 存放。3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌 提醒药学人员注意。4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6、加强高危

6、险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。抗肿瘤药物临床应用的管理一、抗肿瘤药物的管理鉴于抗肿瘤药物的特性，各医疗机构应结合本机构实际用药 情况，在抗肿瘤药物的储存、保管、调配、配置、传送、使用和 处置等各个环节建立健全相应的管理制度，包括安全用药制度， 安全管理措施，工作流程等，以保证抗肿瘤药物安全有效地管理 和使用，同时做好相关人员的防护和环境保护工作。医疗机构药 事管理与药物治疗学委员会应对本机构抗肿瘤

7、药物的管理和使 用制定安全监管办法并具体实施，同时应加强抗肿瘤药物不良反 应的上报工作，防范抗肿瘤药物不良事件的发生。（一）分级管理根据抗肿瘤药物特点、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为 特殊管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级进行管理。1 .特殊管理药物指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可 能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件特殊；可能发 生严重不良反应的抗肿瘤药物。特殊管理药物应设专柜加锁，专 人保管、明显标识、每日清点，做到账物相符；保存条件应严格 按照药品说明书要求执行。药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵 循国家颁布的相关管理规定。2 . 一

8、般管理药物未纳入特殊管理和非临床试验用药物，属于一般管理范围。 一般管理药物应设专柜，明显标识，做到账物相符。3 .临床试验用药物依据国家食品药品监督管理局发布的药物临床试验质量管 理规范中试验用药品管理的有关规定执行。（二）使用管理1 .药品调配调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核 后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。2 .用药复核给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并 仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗 肿瘤药物使用时必须由护师复核。3 .渗漏处理医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发 生时的应急预案和处置办

9、法。一旦出现给药部位药液漏出，需及 时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大 刺激性的药物应采取深静脉给药方式。4 .安全用药在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍 禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时 上报有关部门。（三）人员资质管理应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技 术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核 合格。特殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药 物，需由有经验的医师开据处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场二、监督检查（一）各级医疗机构应加强抗肿瘤药物临床应用的管理，根 据本指导原则，制定本机构相应的实施细则，并将抗肿瘤药物安 全与合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。（二）各地医疗机构应按照医疗机构药事管理