喹诺酮类抗菌药的合理应用讲座

1、唾诺酮类抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院抗生素研究所 李光辉 思考唾诺酮类药物发展现状如何？唾诺酮类药物耐药现状怎样？唾诺酮类药物 合理应用准则是什么？氟唾诺酮类抗菌药适应症有哪些？怎样改进唾诺酮类药 物的给药方案？唯诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用 机制，不同于其他的抗菌类药物，在 60年代开发最早的唾诺酮类主要是临床上 的需氧革兰阴性菌。一、唾诺酮类药物发展现状导读：唾诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、 作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在 60年代开发最早的唾诺酮类主要是临 床上的需氧革兰阴性菌，根据该类药物的特点其在抗感染治

2、疗领域中发展迅速。（一）背景情况最近几年上市的新的唯诺酮类或者称之为呼吸唾诺酮类增加了肺炎球菌和 链球菌等阳性菌的抗灵活性。同时对不典型病原体，比如说支原体，衣原体，和 军团菌抗菌作用有所增强。唾诺酮类这类药物在感染部位可以达到比较高的浓 度，在一般抗菌药物不容易达到有效浓度的上皮细胞间叶里边，前列腺里面，骨头里面，他的浓度可以达到同期1-2倍，比如临床常用的抗菌药浓度是高的，另 外这一大类药物的口服吸收是非常好的， 我们可以先静脉后口服，这样可以做一 个适当的疗法，这类药物相对于普通药物的伴衰期长， 这样我们可以一天一次的 给药，病人非常方便，整类药物总体的不良反应是轻微的， 这类药在上面这

3、些特 点里，发展是比较快的。该类药物的上述特点使其在抗感染治疗领域中发展迅速。（二）发展历程70年代开发出第二代唯诺酮类，典型的代表是环丙沙星，这类药物对革兰 阴性菌作用是拓宽的，同时对革兰阳性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性；90年代中期，研究开发出了第三代的唾诺酮类， 典型代表就是左氧氟沙星，这类药物 的抗菌进一步拓宽，对化脓性链球菌有很好的作用，同时对不典型病原体，像支 原体衣原体，军团菌，也可以覆盖。进入 2000年以后，研究开发出来了第四代 的唾诺酮类，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌谱和三代 唾诺酮类一样进一步加强，目前唾诺酮类分为四代，第三代和第四代差别不是特 别

4、大，分类各家可能有不同的分类方法， 总的来说，第三代第四代可统称为呼吸 唾诺酮类。r第tLimited gramnegatives慈般|l北代Expanded 口:颤一口已髀tives用丙沙星 诺第沙星 氧氮沙星第三代Expanded Groslt xve yrxth Gxam negative and Atypical Coverage左甯急沙星iv/pc （19973第四代Above plus 祖i加工口tn g cover age莫西沙里（3000）加替沙星iv/po（2001） 吉米沙星po（203）（三）不合理应用唯诺酮类作为一大类药物，在临床上治疗效果非常不错、应用的很多，同时 也

5、有很多是不合理的应用。1、非细菌性感染中的治疗应用最典型的就是广泛用于以病毒感染为主的“上感”（ 即感冒）或急性支气 管炎等，这些疾病大部分是以病毒感染为主， 病毒感染用抗菌药物是没有任何疗 效的，既不能缩短病程，也不能改善临床症状。2、无指征的围手术期预防用药没有指证的预防用药，像泌尿生殖道的手术，肠道的手术，以及妇科的手术， 唯诺酮类在早期时候使用，抗感染效果很好，之后由于细菌耐药性增加，尤其大 肠杆菌的耐药性明显提高，用唾诺酮类来预防不是很合适。3、不注重病原检测和药敏测定用于主要病原菌耐药率甚高的泌尿生殖系统感染。如：尿路感染的病原菌是 以大肠杆菌为主，在我们国内，大肠杆菌对唾诺酮类药

6、物的耐药性超过了60%如果没有细菌病原性检测和药敏测定的结果的话， 用这类药物进行浸液治疗，失 败的概率也是在60犯上。4、治疗方案不合理，多次、小剂量给药唯诺酮类药物是一个浓度依赖型的药物。 浓度依赖性就是需要每天给药，如 左氧氟沙星、莫西沙星，都是每天给药一次，现在国内将每天剂量分开成小剂量 给药，这样做临床疗效差，不良反应相对也高。5、食用动物中的应用国内农业、畜牧业、养殖业，在食用动物中用了很多的唾诺酮类药物，导致 细菌耐药性通过食物链传播给人类。我国开始有唾诺酮类是88年，到08年的20年产变化趋势看，88年大肠 杆菌对唾诺酮类非常敏感，耐药率只有3%到了 93年，耐药率上升到50犯

7、上, 到了 05年，耐药率突破60%现在在上海地区，耐药率在80%Z上，全国大中城 市基本上差不多。小结：大肠杆菌对唾诺酮类耐药性迅速增长的，原因很多，很重要的原因是，从 上世纪90年代，唾诺酮类药物过度应用有明显关系。二、唾诺酮类药物的合理应用准则（一）唾诺酮类治疗及预防应用是否遵循循证医学的原则（感染病诊治指 南和已获准的临床适应证）唾诺酮类药物不管是治疗性应用还是预防性应用，都要遵循循证医学的原 则。循证医学的原则就是国内外感染性疾病治疗的指南里有关唯诺酮类药物的指 证。这些指南里有充分的临床证据来保证治疗的有效性和安全性，另外就是根据食品药品监督部门管理批准的适应证。目前国内的唯诺酮类

8、绝大部分都是仿制 的，批准的适应证五花八门千奇百怪，比国外多的多，而且相当一部分是没有循 证医学证据的，比如说唾诺酮类用于咽炎，中枢神经系统感染，心脑膜炎，都是 没有循证医学的证据的，应用的话要注意。（二）唾诺酮类临床应用的安全性的考虑第一、对软骨、骨关节损害，未成年人、妊娠、哺乳期患者避免使用唯诺酮类药物对未成年软骨的发育是有影响的， 可以引起骨关节损害等，所 以我国在18岁的青少年、婴幼儿是不用唾诺酮类药物的，另外在妊娠期和哺乳 期也是不用的。第二、抽搐等CN阪应，避免用于原有CN联患者；肾功能减退者、高龄患 者应用主要自肾排出的FQ时需减量。唯诺酮类药物在基础中枢神经系统疾患的病人中，尤

9、其是有CN3W史的、有抽搐病史的禁用，该药可能有抽搐的不良反应。另外唾诺酮类药物经过肾脏排泄， 病人肾功能不好，或者是高龄患者，用主要经过肾脏排泄的唾诺酮类药物剂量一 定要减小，如若不减少可能会出现抽筋的不良反应。第三、对血糖的影响。现在国内应用的唾诺酮类药物一一加替沙星， 可以导致糖代谢的不稳定。加 替沙星在美国FDA限制严格的适应证，而我国现在用的还是较多，应用时要注意 血糖的稳定性。第四、光敏反应，光毒性等。唯诺酮类药物中有些光毒性比较强的药物， 如托福沙星。应用临床时嘱患者 不要阳光直射，即使在室内也不要直接照射，最好有避光措施。第五、少见二严重的不良反应QTc延长肌腱炎、肌腱断裂，F

10、DA1示严重肝损害致肝坏死，肝功能衰竭以溶血表现为主的肾功能衰竭（三）氟唾诺酮类品种间抗菌作用的差异病原育生物环丙沙星, 诺瓶沙星等左氧氟沙星、莫西沙星等肠杆菌科+铜绿假单胞菌+不动杆菌属+4-+濡感嗜血杆菌+肺炎铸球菌+化脓，防髓球菌十+HSSk升+4-MRSk+土肺炎支原体等+唯诺酮类药物不同品种之间抗菌作用是有一定差异的，如老一代唯诺酮类药物一一黄米沙星、氧氟沙星、诺氟沙星，对阴性病的作用仍然效果较好，包括铜 绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌。现在新代唯诺酮类，即所谓的呼吸唯诺酮 类药物，优势在于对呼吸道的病原菌，如病原球菌、链球菌，作用是明显增强， 但它对阴性菌的作用并没有明显变化。即

11、老一代唯诺酮类对阴性菌的作用并不比 新一代的唯诺酮类差，故对阴性菌所致疾病的治疗遵循循证医学的原则还是选用 相对窄谱唾诺酮类更合理。（四）病原菌对氟唾诺酮类耐药性变迁情况新老代唯诺酮类药物已使唾诺酮类药物抗菌谱变得广泛起来，那么唾诺酮类药物应用过程中要关注细菌耐药体的变迁情况。唾诺酮类药物在国内抗菌药变迁 最严重就是大肠杆菌，大肠杆菌对唾诺酮类药物的耐药率已经非常高， 所以用唾 诺酮类药物治疗以大肠杆菌为主要病菌的感染，如尿路感染、腹腔感染、盆腔感染疗效不明显，要根据药敏结果来选用唯诺酮类药物。 另外，淋病的病原菌是淋 球菌，淋球菌的耐药率也是非常高的，比大肠杆菌还要高，07年美国FDA已不再

12、推荐唾诺酮类用以治疗。但对于呼吸道的病原体，如肺炎球菌、支原体、衣原 体、军团菌、流感杆菌，唾诺酮类药物敏感度仍然在 90犯上，故呼吸道感染仍 可以选用唾诺酮类药物。三、氟唾诺酮类抗菌药的适应症（一）正确掌握临床适应症正确掌握唾诺酮类抗菌药物临床适应症概括起来有四点：第一、遵循国内外感染性疾病指南、食品药品监督管理部门批准的适应证。如：美国 FDA中华人 民共和国药典临床药物须知里关于唾诺酮类药物的适应证；第二、是安全性问题；第三、本药各个品种之间的作用有一定的差异， 沿用的唾诺酮类和新的唾诺酮类 对阳性菌和阴性菌的作用是不同的，对病原体也有差异的；第四、关注国内、本 地区、本单位耐药性变迁的

13、情况。（二）唾诺酮类药物在临床上的应用1 .尿路感染尿路感染分为：单纯性膀胱炎，单纯性肾炎，复杂性尿路感染，反复发作的 尿路感染，无症状菌尿。单纯性的膀胱炎和肾炎中主要的病原菌是大肠杆菌，占80%E右。然后就是克利伯菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌。这些细菌中，大肠杆 菌的耐药性可以达到50%-70%故唾诺酮类药物作为浸液治疗尿路感染效果并不 好。对于初发的单纯性的膀胱炎可能有一定的效果，变成反复发作尿路感染时， 用唾诺酮类药物治疗成功率很低。这类药物治疗尿路感染最好有药敏试验结果作 为参考。复杂性的尿路感染，大肠杆菌还是第一位的致病菌，但比例明显减低， 其他细菌如克雷伯菌、变形杆菌，比例明显变高，

14、那么复杂性尿路感染病原体耐 药性程度可能会更高，除参照培养和药敏结果进行药物治疗外， 更要去除其他复 杂因素，如肾结石。肾结石可引起二次感染，变成反复发作尿路感染或者再发性 尿路感染。针对再发性尿路感染有指证的患者进行预防用药时，最常见的首选药 物是佛伦特因或者复方新诺明。对于不适合用佛伦特因或者复方新诺明的， 那么 可选取唾诺酮类药物里的诺氟沙星，每晚给药一次。2 .生殖道感染生殖道感染中淋球菌感染可分为尿道炎、 宫颈炎、直肠炎。因为淋病的感染 即是淋球菌感染，故又淋球菌叫淋病耐腐菌。对淋病耐腐菌的治疗以前用唾诺酮 类药物，效果非常好，但因耐药率的升高，已不推荐使用唯诺酮类药物。现在用 第三

15、代的头抱菌素抱菌曲松或者大光霉素， 氨基糖甘类药物也可应用。非淋球菌 感染的尿道炎病原体是衣原体、 尿原体等。唾诺酮类药物仍可以选用，不过不作 为首选药物，首选药物是多西环素或者阿奇霉素等。前列腺炎分为急性前列腺炎、 慢性前列腺炎、无菌性前列腺炎。急性和慢性前列腺炎的病原体主要是细菌，首 选能透过前列腺屏障，在前列腺炎内能达到有效浓度，并且要对病原体有抗菌活 性的药物。唾诺酮类药物也可以选用，但是要注意耐药力比较高，四环素的药可 以选用，磺胺类药物也可以选用，最好使用病原菌，但前列腺炎的患者取得病原 菌较困难。3 .呼吸道感染-院外门诊经验治疗院外感染：如病人身体情况很好，没有基础疾患，用大环

16、内酯类即可；如病 人有基础的慢性心肺肝肾疾病，或者糖尿病、月中瘤，或者最近用过抗菌药物，则 可用呼吸道唾诺酮类药物。所谓呼吸道唯诺酮类指的是：左氧氟沙星、莫西沙星、 吉米沙星等。或者用B内酰胺类加大环内酯类的治疗方案。小结：存在慢性心、肺、肝或肾等基础疾病，糖尿病，酗酒，恶性月中瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制药物，既往3个月内使用抗菌药（此类病例应该选 择不同种类抗菌药作为替代药物）住院经验治疗住院治疗：又分为非ICU治疗和ICU治疗。非ICU治疗仍选唯诺酮类药物，基本上是静脉给药一一左氧氟沙星、 莫西沙 星、吉米沙星等，另外可以给用静脉B内酰胺类加大环内酯类。ICU治疗视为重症肺炎，这

17、时应用B内酰胺类加阿奇霉素，或者内酰胺类加 呼吸唾诺酮类之一，此时全部为静脉给药。假单胞菌感染经验治疗另外还要考虑到流感菌感染的因素。 方案一、有抗肺炎球菌的活性的B内酰 胺类，加上一个对流感菌有作用的唾诺酮类； 方案二、有抗肺炎球菌的活性的B 内酰胺类加一个氨基糖，或者加一个大环内酯类；方案三、有抗肺炎球菌的活性 的B内酰胺类加氨基糖甘类和唾诺酮类（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述B内 酰胺类）。方案三是考虑有路径感染危险因素的，如果还考虑 MIC的问题，则还 要加相应的阳性菌的药物。4 .呼吸道感染-院内院内肺炎在医院里还是很常见，广义的院内肺炎病源菌一一阴性菌是非发酵 菌中铜绿假单胞菌，不

18、动杆菌属，克利伯菌三大类，还可能有大肠杆菌属的细菌， 阳性菌是金葡菌。院内肺炎根据发病早晚选用不同药物：早发患者 如果是早发患者，同时没有高危因素，则病原菌和院外病原菌 大体差相同，是肺炎球菌、流感杆菌，或抗药很明感的肠道的革兰阴性菌，可选 用的治疗方案之一：唾诺酮类的左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，方案之二可 选用头抱曲松或厄他培南。晚发患者 如果是一个晚发患者，即5天以后发病，或者病人有多重的危 险因素，此时的病原菌包括前面提到的几乎所有病原菌，同时还会有多重耐药的 病原菌，如多重耐药的林路杆菌，同时还有良性菌。此时的治疗方案是抗假单胞 菌B内酰胺类，这个B内酰胺类可以是三四代的头抱菌素，

19、也可以是谈情梅西类， 酶抑制剂合剂，加上抗假单胞菌的唾诺酮类。对铜绿假单胞菌的作用效果最好的 唾诺酮类是左氧氟沙星和环丙沙星， 或者B内酰胺类加氨基糖甘类，这是对阴性 菌感染的治疗。如果有阳性菌感染，再加一个抗阳性菌的药物。即对晚发的多重 耐药危险因素要用抗假单胞菌的B内酰胺类加唾诺酮类，或者是加氨基糖甘类，这样一个治疗方案。小结：晚发或有MDRI原菌危险因素HAR VAPW HCAP勺初始治疗：抗假单胞菌B内酰胺类+环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甘类5 .老慢支急性发作老慢支急性发作，慢阻肺，COPDJ急性发作，是由细菌感染引起来的，那 么对慢支急性发作，或者COP改作的他常见的病菌是肺炎球菌

20、、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌等，还有克雷伯菌和其他细菌。此时治疗方案作为初始治疗经验方案， 唯诺酮类是可以选用的，如果有运动杆菌感染感染的危险，要选用能够覆盖运动 杆菌的药物，如环美沙星、左氧氟沙星。细菌性鼻窦炎的病人的病原体可能是肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌各占三分之一的比例， 唯诺酮类是可以作 为选用的药物的，或者左氧氟沙星、环丙沙星也可以选用。如下图：适应证主要病原耐药率（5）量座诺峰宜选品种AECB 或AECOPD流感嗜血杆菌侗前） 肺炎铸球菌（同前） 肺炎克雷伯菌等肠杆菌 科洞前）左氧氟沙星等呼吸有铜绿假单胞菌感染 嗟诺较 可能者宜选环丙沙星 环丙沙星等 或左氧氟沙星 n急

21、性塞炎肺炎链球菌（同前） 范感嗜血杆菌（同前） 卡他莫拉菌（同前） 傍假单胞菌左氧氟沙星等环丙沙星等相治经验治疗6 .皮肤及皮肤结构感染皮肤软组织感染也被叫作皮肤及皮肤结构感染。 首先皮肤软组织感染常见的 病原菌是阳性菌，阳性菌最常见的是葡萄球菌，葡萄球菌主要是金黄色的葡萄球 菌。对于这种院外的皮肤软组织感染的金葡菌绝大部分是甲氧西林敏感金葡菌， 甲氧西林敏感金葡菌对唯诺酮耐药率是比较低的， 可以做选用药物之一，如痔疮 可以选用新的唾诺酮类药物一一左氧氟沙星。 因为新的唯诺酮类药物对阳性菌的 作用比老的要好一点，可以作为经验治疗方案。对于复杂性的皮肤软组织感染， 如外科手术感染后手术切除感染组

22、织时除阳性菌以外还有阴性菌的问题。阴性菌在临床上最常见的是大肠杆菌和克雷伯菌，对B内酰胺类耐药的同时对唯诺酮类也耐药， 这时候唾诺酮类药物可以作为选 用药物之一，最好还是根据药敏结果选用。术后感染葡萄球菌往往对甲氧西林耐 药的，唾诺酮类的药物对甲氧西林耐药的葡萄球菌刚刚进入中国市场的时候 90%是敏感的，短短两年以后变成90%是耐药的，这种情况需要用其他类药物， 如克林霉素加上青钠霉素可以选用的，唾诺酮类药物选用时要注意耐药率的问题适应证主爰病原耐药率(%)兔瘦诺的美宜选品种非复杂性皮 肤及皮肤结 相感染金菌菌(MSK6.2-12)化脓左氧氟沙星.莫西沙星初治经脏治疗复杂性皮肤 及皮肤结莉肠杆

23、菌科细菌Q7-3乃ESBL+(53) 金菌菌Qis)(同前) 金葡菌Q1R) (S8-100)坏丙沙星、左氧氯 沙星，莫西沙星已知或怀疑病原为MRSA者不宜选用FQ； 需氧及厌氧菌混合感 染者+克林霉素或甲硝7 .骨关节感染骨关节感染的病原菌基本以阳性菌为主， 有时候也阴性菌。因唾诺酮类药物 在骨关节的浓度高，可以用于治疗这一类感染，但是由于主要是以阳性菌为主， 唯诺酮类药物可以作为选用药物， 参照药敏结果用药，或初治后依药敏结果和治 疗反应调整用药。唾诺酮类药物是阳性菌不错的救治，但不是首选。8 .腹腔感染腹腔里面的脏器感染都可以说是腹腔感染，如肝脓月中，脾脓月中，腹膜炎、肝 硬化等。腹腔内

24、感染主要一大类是肠道的阴性菌，第二大类就是厌氧菌，第三大类是长球菌。根据腹腔内的感染情况的不同，选用的药物也不同。对于病情比较 轻型患者可以单一用药也可以联合用药。如果腹腔感染伴厌氧菌感染则要加一味 抗厌氧菌的药物甲硝口坐。根据病情的轻、中、重不同用药也不同，唾诺酮类 药物可以选用，但是仍要注意腹腔感染主要致病菌大肠杆菌对唾诺酮类药物耐药 率是较高。9 .妇科感染-盆腔炎性疾病妇科感染主要是盆腔炎性疾病。盆腔炎性疾病笼统的讲指妇科里盆腔的所有 问题，如输卵管炎症、子宫内膜炎，流产以后感染，盆腔炎行等都叫盆腔炎性疾 病PID。盆腔炎性疾病的病原体和腹腔感染的病原体有相同，也有不同。相同的 地方是

25、腹腔感染的肠道菌，厌氧菌他都有，不同的地方是盆腔有性病的病原体， 如淋球菌、衣原体。不适于应用头抱菌素类患者、淋菌感染概率甚低或药敏对 FQ敏感者，不推荐FQ作为PID的初始经验治疗静脉治疗方案我国制定盆腔炎治疗方案：第二代的头抱菌素，或者第三代的头抱菌素，加 四环素类的多西环素或米诺环素或阿奇霉素， 这是A方案。置换方案，可选用克 林霉素联合氨基糖甘类的治疗方案。B方案在国外用于治疗重症病人，但在国内 B方案疗效并不显著，且要注意克林霉素引起抗生素相关性浮现，要注意氨基糖 甘类肾毒性耳毒性的问题，第二代头抱菌素或第三代头 头抱替坦2g,薛滴，1次/12 小时 头抱西丁北，静滴，1次必小 时

26、加用 多西环素100阳，口服，1次 /12小时X14天 米诺环素100n% 口服，1次 力2小时X14天阿奇霉素0.5,静滴或口服，1 次/日 克林德素与氨基糖昔类药物 联合方案-此方案对以厌氧菌为主的感 染疗效较好常用于治疗输卵管卵巢脓肿克林霉素900叫，静滴，8小 时/I次,庆大零素负荷剂量(2mg/kg), 静滴，维持剂量(1. 5mgzkg), 8小时/1次其他治疗方案口服方案，国内的方案推荐还是可用但是有可能会治疗失败 暧诺酮类+甲硝噬,氯氟沙星400哨，静滴，1 次/12小时 左氧氟沙星500mg,静滴，1 次/日，加用甲硝理5。面部静滴，1次 小时 莫西沙星(拜复乐)400mgt

27、 静滴，1次/日不需加用甲硝唾氯氟沙星400nig. 口服.2 次/日左氧氟沙星5。0幅，口服, 1次/日加用甲硝嗖500岫，口服.2次/日X14天*莫西沙星40。吨，口服，1 次/日X14天不需加用甲硝嗖10 .细菌感染性疾病腹泻有很多种类，有感染性的和非感染性的。感染性里又分为细菌感染性的 和病毒感染性的，还有一些是毒素引起的。只有细菌性感染时的才用抗菌药物， 毒素和病毒引起的不用抗菌药物。主要病原耐药率(鬻宜选品种说明宋氏志贺菌CL 2-8.3)福氏切菌3)在筋寒沙门第、副洞侬菌、产肠毒素大肠埃希菌、伤寒沙H(6.5-8. 3)其他沙门菌瓜5)环丙沙星等初治经验治疗方 案之一,明翻曲膜

28、后,必要时依药般 结果明整用药.伤寒等iWl菌感染伤寒沙门菌65-8.3) 其他沙门菌35)坏内沙星寻建治疗引起腹泻的细菌主要有宋氏志贺菌、 痢疾杆菌，其中宋氏、福氏志贺菌有一 定比例耐药，但其他菌耐药力都很低，所以对于感染性腹泻于经验治疗选用药物 是唾诺酮类和磺胺类的复方新诺明。如有药敏结果则可调整用药。沙门菌对唯诺酮类也有一定比例耐药， 但绝大部分还是敏感的，经验治疗可 以选用。如果病人是志贺菌感染基本还是选用唾诺酮类， 如唾诺酮类药物不适用 可以用磺胺类，也可以选用头抱菌素。沙门菌感染分为伤寒沙门菌和非伤寒沙门 菌，非伤寒菌首选还是唾诺酮类，效果足够，环丙沙星、氧氟沙星也可以，尽量 不用

29、最新的左氧氟沙星或者诺氟沙星。 像磺胺类，氯霉素，非伤寒沙门杆菌耐药 较高。如唾诺酮类药物不适用可以选用头抱曲松、 头抱嚷历。对于这类病人除抗 感染外，还要纠正病人水电解质紊乱。伤寒沙门菌以前首选磺胺类，现在首选唯 诺酮类药物，磺胺类、氯霉素和阿莫西林耐药力都是比较高。 如果唾诺酮类药物 不适用，孕妇、儿童或者哺乳期妇女可以选用三代的头抱菌素。空肠弯曲菌感染主要出现在海鲜加工不好或者食品被污染时，首选大环内酯类药物，如红霉素。大环内酯类不能耐受，唾诺酮类可以选用，一般用环丙沙星。对于致病性大肠杆菌，治疗我们选用磺胺类，或者唯诺酮类。大肠杆菌0157H衲感染可以用抗菌药物治疗，Xt 0157H7

30、勺病人不适合应用抗菌药物治疗。耶尔森小肠结肠炎菌有点像阑尾炎， 但是阑尾炎是没有腹泻的，小肠炎会有 腹泻。这样的病人用唾诺酮类或者磺胺类，不适应者选用头抱菌素。霍乱弧菌感染性腹泻是非常严重的， 抗菌药物是病除的，霍乱以前首选四环 素，现在首选唯诺酮类。霍乱病人最重要的不是抗感染治疗， 而是纠正水电解质 紊乱，这比抗感染更重要。抗感染治疗目的一一缩短病程。特点看那宿需H31到加画画画恂画画画画画i举I百I同印!域"黑!皂叫!理噗典 旦IIU9II isHinSJIIIEII!回幽诞机 前耐丽H首选F0 （环丙沙星3Xld ）呜f体ia MiiiBMi iiiBHii « ii

31、ii mi i iiiBtiiii ijirEiiiiniiiii iiii iin iiii iilikliji 用SSI 二恒一湎扃一 旦画画 BIB n l，y£:liin :n“国盗偎明固I回眶犯3131霍乱与普划菌性康再的主要区别在于霍乱少有发热及废病f面有剧要米甜水样3.睡吐.JK水.痴模第及代谢性谶中毒等制t11 .中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏的病人发热大部分是不明确病原菌的。 对于中性粒细胞缺乏 病人发热的经验治疗是要根据病情的严重程度不同选择不同药物。 低危的病人可 以口服给药，口服环丙沙星联合克拉维酸进行治疗； 重症病人可选用氨基糖甘类 加头抱叱历或糖肽类加环丙沙

32、星，唾诺酮类药物在重症病人中效果不明显。适应证选用药物说明环丙沙星+阿莫西林虎拉中性粒细胞缺乏症发热的经验治堆酸（口图）低危患者氨基耗昔类+头胞瞰丽或糖赋类斗环丙沙星曷危患者12 .围手术期预防用药国外指南中有将环内沙星列为经直肠作前列腺活检手术的预防用药X依据是环丙沙星与庆大霉素临床对照研究显示前者可明显减少菌 血症环丙沙星7%,庆大霉素37%派美欧等大部分地区目前FREC<20%国内FREC>50%70%肠道、泌尿道是E.coli主要寄殖部位，不宜用于 上述部位的围手术期预防用药1 .手术感染预防指南手术廖期防指南工作组的共识意见总结共识意见根据手术类型逸择抗生素经腹部或阴道子宫切除术震或膝关首选头昔出；备送头电唾林或黑旃T.由可单用甲保唯.”型电窗南i甲X与庆大1或单用克林 节成形术万古毒素或制寻素.心面和血 使ffl去苑理林或头由群.如果病板睢类遗t 则使管手术万古毒带克林毒素.结肠手术在使用口晦进素进行顼防时 使用第毒初红格喊或新毒素 加甲硝母.在使用胃噩外抗生素谢弟!防时，使用头有昔坦、头 胞酉T或头油彝林N甲硝* 始断Mtt 用克林毒蓑屿庆大毒姜环电电国商EfiEHWM2 .预防用药指南我3名好槌北引司涧的陶茵及蒯用药选犀手米类里最可是的病里0rit防小房送舞心