急性硬膜下血肿的手术治疗

1、急性硬膜下血肿的手术治疗单强(黑龙江省大庆市人民医院163316)【中图分类号】r743.3【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 ( 2012 ) 31-0276-01颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙内，所形成的血肿称之为硬 膜下血肿。该部位血肿占颅内血肿60%70%。其中多发者约占30%,两侧者 占15%,极易突然恶化。且具有一定特征性变化，必须注意此种伤员的救治。1临床表现与诊断1.1临床表现此类血肿与急性硬膜外血肿症状基木相似，而急性硬膜 下血肿临床症状显箸r严重。伴有迅速恶化的特点。伤后12h进入濒死状态。 多数患者就诊时朦胧及浅昏迷，迅速进入昏迷，且持续时间长，昏迷加

2、重。中间 清醒期极少见。颅内压增高症状比较明显，同样有呕吐、误吸等。可有局灶性轻 偏瘫等，经常发生天幕切迹疝或枕骨大孔疝或中心疝。当发生一侧天幕疝时，先 由一侧瞳孔进行性散大很快出现双侧瞳孔散大。同时产牛中枢性呼吸衰竭。一侧 或双侧锥体束征阳性。生命体征不稳产生较早，尤其血压偏低甚至休克。1.2特殊检查(1) 颅骨x线片：约有50%有颅骨骨折，明显少于硬膜外血肿者，因此 无骨折的颅内血肿，应该考虑为硬膜下血肿。骨折与血肿部位不一致者亦应考虑 硬膜下血肿。(2) 脑超声波：由于双侧性血肿较多见，中线波可不移位或轻度移位。(3) 脑血管造影：正侧位均见无血管区，大脑前动脉向对侧移位，而正 位显示不

3、清，个别病例也可有大脑前动脉明显移位或仅有轻度移位。(4) ct扫描：见颅骨内板下方半月状高密度或混杂密度阴影。一般不允 许行脑血管造影。1.3诊断根据临床症状与体征，结合其他检查，诊断应以如下几条为 依据：头部外伤史；伤后神志迅速恶化，少数病侧有中间清醒期；一侧瞳 孔进行性散大或双侧瞳孔散大；可有癫痫发作；单侧上下肢瘫或双侧上下肢 瘫，伴巴宾斯基征（+）：急性高颅压综合征：x线片示颅骨骨折：ct示高 密度或混杂密度凹陷状占位；可有生命体征不稳。2治疗与预后治疗必须争取时间，除极个别病例采用非手术疗法外，均应急症手术。 术前的迅速准备和足量备血是争取手术成功的关键之一。伴有休克者应边抗休克 边

4、进行手术，若遇呼吸道梗阻应先行气管切开术或气管内插管后再开颅手术。防 止了因呼吸衰竭影响救治。对于特急型血肿应在急症科先行钻孔减压，再去手术室。2.1手术指征伤后神志进行性恶化；发生天幕切迹疝：血肿量 30mi以上且有脑挫裂伤：ct示有血肿占位效应，且中线移位；外伤性蛛网 膜下腔出血。2.2手术过程 局麻加强化麻醉或插管全麻，选择切口，若为顶枕或枕 部对冲伤，结合ct检查，应取对冲部位的额颖部开颅，或额部开颅。术中注意 额颖底部及额与颍极的挫灭脑组织及其内血肿，部分病例ct示混杂密度与钻孔 探查相符合，见硬脑膜紫蓝色，切开硬脑膜见小凝血块及血性液外溢，仅钻1 2孔，用生理盐水反复冲洗，然后放置

5、引流管引流。引流35d为宜。合并脑疝 者或双侧脑孔散人者均予血肿清除同时彻底减压，合并脑挫裂伤及液化者应预以 清除，达有生机脑组织为止（即弹性尚好，出血，白颜色）不管何种血肿伴蛛网膜 下腔出血，术中用0.3cm直径的硅胶管以盐水反复冲洗，合并原发或反流性脑室 内出血和积血者，应及时行双额角脑室外引流。术后及时腰穿放出血性脑脊液, 亦可行生理盐水置换术。迟发性脑液化或迟发脑内血肿，伴神志恶化或发生脑疝 者，应及时再手术治疗。还应当指出：该类血肿术后迟发损伤仍然会出现（包括 创伤性脑积水等）。必须及时发现迅速治疗。3疗效评价伤因、解剖、血肿定位、损伤程度等与预后有关。国内外一致认为急性 硬膜下血肿

6、伤死率很高，达30%80%。临床实践证实，急性便膜下血肿的疗 效与数种因素有关，掌握这些因素的规律，是获得较好疗效的关键。暴力作用方式与治疗时间。对冲性脑损伤，尤其顶枕部着力者，若在伤后及吋就 诊及吋手术，能取得较好疗效。双侧瞳孔散大与单侧瞳孔散大者。前者3h以内 手术，疗效尚可；若3h后来诊，疗效极差。后者3h内手术疗效尚好。血肿量与 脑挫裂伤程度。血肿量较大且脑性裂伤较轻者，其疗效较好，血肿量少而脑性裂 伤重者伤死率较高，疗效亦较差。血肿量大口伴严重脑挫裂伤其伤死率高，疗效 很差。合并外伤性蛛网膜下腔出血，是个十分重要的问题，亦是影响脑功能恢复 的关键。根据蛛网膜下腔出血的分型，分别采用措

7、施，对降低伤死率，提高疗效 其为重要。伤后迅速继发脑干损伤或伴有混合性脑干损伤者，疗效差。迟发脑组 织软化及脑内迟发血肿再行手术者，对脑与肢体功能影响大，伤死率不高。脑室 内出血或积血者，伤死率有所增加，只要处理得当，疗效相对较好。急性创伤性 脑积水，多在伤后3d发生，此吋是脑水肿高峰期，故严重影响疗效。术后急性 脑水肿或脑肿胀，尽管措施积极，疗效仍极差。合并神经源性休克，加强监护及 补液，同吋脱水适当，亦有生存者。若合并癫痫及去脑干状痉挛发作，疗效欠佳。 脑ct示基底池及三脑室消失，同吋伴脑沟消失者，疗效明显欠佳，伤死率高。若减压彻底，可减轻脑水肿，防止发生生命征不稳，可以提高疗效。硬膜下血肿 未凝固或伴积液者，如无明显出血，可行单纯钻孔引流术，疗效尚好。参考文献中华医学会临床诊疗指南神经外科分册m.北京：人民卫生出版社,2006.19-24.中华医学会.临床技术操作规范.神经外科分册m.北京：人民卫生出版社,