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西城卫生院体格检查表姓名性别出年月 日半免 身冠 一相 寸片文化程度民族籍贯既往病史眼 科眼视力右辨 色 力医师意见签名：左矫正 视力右左沙眼右左其他 眼疾耳 鼻 咽 喉 科听力右耳m左耳m嗅觉医师意见签名：耳病鼻病咽喉病唇鳄口吃其它口 腔 科龋齿医师意见签名：缺齿外 科身高Cm体重Kg医师意见签名：头颈部脊柱胸、腹部四肢关节其他血 压毫米 汞柱心率次/分医师意见内发育及 营养状况神经及 精神肺及呼吸道科心脏及 血管腹部肝器管脾其它签字：化验检杳 （要附化验单据）血肝功乙肝 五项其他检查体 及检结论意见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）体检日期：年 月 日Welcome !欢迎您的下载, 资料仅供参考!

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