医疗质量控制及管理方案

1、医疗质量控制及管理方案1医疗质量控制及管理方案医疗质量是医院管理的核心与精髓。 为了促进我院医疗、护 理质量不断持续改进，加强临床、护理、医技质量的内涵建设， 建立正常、研严谨的工作秩序，提高医疗质量，保障医疗安全， 促进我院管理水平和医疗技术水平的不断提高，进一步强化医疗服务质量，提升我院品牌，现根据我院的实际情况，制定本方案。一、控制目标（一）增强全员质量、安全意识，树立以质量安全为生命、 以开拓创新为灵魂和依法执业的观念，逐步推行全面质量管理， 是医院的医疗质量管理达到法制化、标准化、规范化，努力提高 工作质量与效率。（二）严格执行医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医 师查房制度、疑难

2、病例讨论制度、危重病人抢救与报告制度、术 前病例讨论制度和大手术审批制度、死亡病例讨论制度、医疗技 术准入制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查 对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、输血管理制 度、处方和医嘱制度、医患沟通制度等。有效防范、控制医疗风 险，及时发现医疗安全隐患。（三）严格执行诊疗护理技术操作规范，严把环节质量，加 强医疗质量重点部门、重点岗位、重点（关键）环节的管理。严 防医疗差错、纠纷和事故的发生。（四）教育全体医护人员在诊疗过程中有效利用医疗资源， 严格做到合理检查、合理治疗、合理用药。切实做到为群众提供 安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、监控

3、范围临床、医技、护理、院感、药剂、门诊三、监测指标监测指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗安全管理、 医院感染管理五个部分组成。1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关 制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及 时规范。3、严格执行会诊制度。4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办 法；抗生素使用率0 50%。5、按照要求书写各种医疗文书；。6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特 殊治疗履行患者告知率100% o7、基础护理合格率）90% o8、医院感染现患率W 10%、消毒灭菌率100%、

4、清洁手术切口感染率w 1.5%、紫外线消毒及记录。9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率）90%。10、药品收入比例控制在医院定额范围内。11、法定报告传染病率100%。12、严格执行收费标准，公示主要收费项目。13、合理用药监控评价前10位药品。14、严格执行国家基本药物制度，实行药品零差率销售。15、综合满意度）90% o四、监控措施重点落实首诊负责制管理、危重病人会诊、病例讨论管理、 医院感染管理、医疗质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和 监控。1、环节监控1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对 各组各个人进行定期考核， 做出客观公

5、正的评价，弁作详细记录 备查。2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院 医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量 和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。2、终末监控医院定期组织全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安 全、护理质量、医疗文书质量、医院感染管理、门诊质量和精神 文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见弁奖 惩兑现。五、效果评价、信息反馈各种形式的检查均以 医疗质量考评实施细则（见第七项） 为评分标准，检查总分为 100分，六、考评奖惩考评原则是责任与利益一致， 奖优罚劣，实行医疗护理质量 考核量化分数与奖金挂钩制。单项考评奖罚包

6、括：（一）临床：1、每季度对质量检查认真负责（包括病历归档前100%自查） 的科室，且在卫生主管部门和院组织的质量检查中发现严重影响 医疗质量和医疗安全的，在质量点评中给予表扬， 弁进行经验交 流。2、综合医疗护理质量每季度评价一次，分手术科室与非手术科室，累计评价分值达 90分（百分制）及以上的科室为综合 医疗护理质量评价合格科室，对合格科室分别评定前一、二名， 分别给予一次性奖励（第一名 3000元，第二名2000元）。累计 评价分值低于 90分的科室为综合医疗护理质量评价不合格科室，给予通报，倒数第一名科室扣发奖金3000元，倒数第二名科室扣发奖金2000元。每年度为一考核周期，周期内三

7、次综合 医疗护理质量评价不合格的科室，科室主任应自动辞职。3、每季度由医务科、药剂科、院感办组织人员对科室医疗 质量自查本、疑难病历讨论记录本、死亡病历讨论记录本、合理 用药自查本、院感登记及分析本、业务学习记录本、交接班记录 本、进行检查弁签字确认。检查中未见到记录本视为不合格。一 项不合格扣除当事科室奖金 50元，同时扣除当事科室管理分 1 分。4、在检查中发现没有落实医疗核心制度的(包括首诊负责 制、三级医师查房制度、会诊制度、手术后 48小时内重返手术 室以及残废手术、疑难手术；新开展的手术未上报、未经批准等) 一经查实，扣除违规科室奖金 500元，弁扣除科室管理分 2分。5、运行病历

8、检查中发现以下内容视为重大缺陷，弁认定为 不合格病历：(1)入院记录未在患者入院后 24小时内完成。(2)首次病程记录未在患者入院后 8小时内完成。(3)上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。(4)普通会诊记录未在发出会诊申请后48小时内完成。(5)交接班记录、转科记录、阶段小结未在规定时间内完成。(6)有创检查(治疗)操作记录未在操作后24小时内完成。(7)抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内据实补记。(8)手术病例无术者术前查看病人记录。(9)三类以上择期手术无术前讨论记录。(10)手术记录为在术后24小时内完成。(11)麻醉记录未在手术后即刻完成。(12)术后病程记录未在

9、手术后即刻书写完成。(13)手术、麻醉、输血以及有创操作病例缺少患者签署意 见弁签名的知情同意书。(14)已输血病例中未有输血前所规定 的免疫学监测。(15)有明显涂改。(16)由证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。(17)在病历中模仿或代替他人签名。(18)医疗记录与护理记录内容不一致。 每发现一项重大缺 陷扣除责任科室奖金50元，一次检查若发现 3份或3份以上病 历有重大缺陷者扣除科室主任当月职务津贴。6、在年终质量检查中发现病历首页无科室主任和质控医师 签名、各种知情同意书或者授权委托书无患者签名等重大缺陷均 视为不合格病历；发现丙级病历，扣除责任科室奖金500元，由科室追究责任

10、人，弁扣除责任科室管理分 5分。一年中若发现责 任人有2次或者2次以上出现丙级病历的，该病历的书写医师当 年不予晋级或延期一年聘用，扣除科室主任季度职务津贴弁戒免 谈话。在优秀病历评选中，一等奖每份病历给予奖励 300元，二等 奖每份病历给予奖励200元，三等奖每份病历给予奖励 100元, 鼓励奖每份病历给予奖励 50元。（二）医技1、发现一份疑难复杂诊断报告未经上级医师或科室讨论签 字，造成漏签、误诊，扣除当事人和审核人当月奖金各50元，扣除当事科室管理分2分。2、“危急值”应及时电话通知相关临床医师，弁在报告单上 记录通知时间及被通知人（临床医师）；对诊断有重要参考价值 的检验、检查结果报

11、告应及时告知经治医师或值班医师。违者扣除当事人和审核人当月奖金各100元，扣除科主任当月职务津贴，弁扣除当事科室管理分 3分。3、每季度进行一次综合考评（百分制），总分达90分为合 格科室，（三）护理由护理部制定护理质量考核细则及评分标准。（四）院感1、依法进行传染病报告，如果传染病漏报，当事医生停职 一周到院感办进行专门培训学习， 培训学习期间不享受科室奖金分配，相关科室负责人追究管理责任弁扣除科室管理分2分；截留传染病患者一例扣除当事人奖金 100元。2、院内感染病例24小时报告制度，漏报一例扣科室管理分 1分，扣除当事人奖金50元。3、每季度根据院感质量评价标准，院感重点科室（手术室、 血透室、新生儿病房、供应室、口腔科、ICU、儿科ICU、产房、 内镜室）评分?S分10分，评分没少1分扣院感质量管理分1分。4、对医疗废物进行规范处置，未规范分类的扣除科室管理分2分，造成医疗废物流失、泄露、扩散事故扣除当事人奖金 100元，如果情节严重及引 起严重后果弁触犯相关法律时将会追究当事人法律责任。5、科室抗菌药物使