医疗技术临床应用备案申请登记表_第1页
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文档简介

1、附件3备案号:备案日期:内蒙古自治区医疗技术临床应用备案申请登记表医疗机构名称:医疗技术名称:申请备案时间:内蒙古自治区卫生计生委制填表说明1 .本表及相关备案资料均须用 A4纸打印。2 .本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。3 .填写前请认真阅读医疗技术临床应用管理办法和 相应的医疗技术管理规范。4 .“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查 后统一编写。5 .需要备案的医疗技术指限制临床应用的医疗技术 （2015版）和附件1所列医疗技术。医疗机医疗机构名称登记号法定代表 人地址（邮编）联系人联系电话申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批是口 否口构基本 情况申请科室负责人联系电话相

2、应诊 疗技木 规范要 求的诊疗科目、辅 助科室、必备设 备情况诊疗 科目 设置 情况辅助 科室 情况必备 设备 情况按照手 术分级 管理要 求获准 手术授 权的医 师情况姓名性 别年 龄学历职称从事专业经过相应诊疗技术 系统培训笄考核合格是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术是口 否口医疗机 构自我 评估情 况（确认 后在各 项前的 口内打 有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目；口T与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件； 有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床

3、应用的主要专业技术人员； 主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训笄考核合格； 对主要专业技术人员专业能力进行审核并授予相应的手术权限； 该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；口完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；口近3年相关业务尢/、良记录； 有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施； 符合医疗技术临床应用管理办法和相应诊疗技术规范的其他要求。备案单 位保证 书本机构郑重承诺：一、本备案登记表中所填写的内容真实，符合相关法律法规。二、对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。三、严格按照医疗技术临床应用管理办法有关要求，建立完善医疗技术 临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度，注重病例资料整理和分析，及 时总结评估。五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作规范，科学、严格掌握适应症和禁忌 证。医疗机构主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）年 月日盟市卫 生计生 行政部 门初审 意见同意备案/、同意备案其他意见：（盖章）年 月日内蒙古 医师协 会初审 意见同意备案/、同意备案不同意备案的原因：（盖章）年 月日自治区 卫生计 生委备 案审查 意见同意备案/、同意备案其他意见：（盖章）年 月日附件3内蒙古目治区医疗技术临床应用备案汇总表盟市卫生计生委（盖章）序号申请备案

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