卫生部-胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标

1、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10： K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD 9CM51.23（二）诊断依据：根据外科学（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005 年8月第1版）1 .病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；2 .辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时 MRCP（三）选择治疗方案的依据：根据外科学（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005 年8月第1版）1 .明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；2 .无明确手术禁忌证；3 .征得患者及家属

2、的同意。（四）标准住院日为 W7天（五）进入路径标准：1 .第一诊断必须符合ICD10： K80.1胆囊结石伴慢性胆囊炎疾 病编码；2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。（六）术前准备（术前评估） 2_天所必须的检查项目：1 .血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；2 .胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或 既往有相关病史者）等；3 .腹部超声；必要时 MRCP；4 .有内科疾病者及时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发200428

3、5号）和卫生部 办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938 号）执行。1 .预防性抗菌药物应用：第二代头抱菌素；2 .预防性用药时间为术前30分钟；3 .手术超过3小时加用1次；4 .术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第 W4天1 .麻醉方式：全麻；2 .手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹；3 .术中用药：麻醉常规用药等；4 .输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 W3天（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1 .无明显腹痛，发热；2 .切口愈合好，无感染；3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及

4、原因分析：1. 围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延长和费用增加；2. 内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用；3. 节假日 ：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住院时间，增加费用。二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10 : K80.1 ）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： W

5、10天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口上级医师查房口初步的诊断和治疗方案口住院医师完成住院志、首次 病程、上级医师查房等病历书 写口开检查、化验单口上级医师查房口继续完成术前相关检查口完成必要的相关科室会诊口上级医师查房，术前评估和决7E手术方杀口住院医师完成上级医师查房记 录等向患若和/或家属交彳寸围手术 期注意事项并签署手术知情同意 书、自费用品协议书、输血同意 书、委托书（患者本人不能签字 时）口麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻 醉知情同意书口完成各项术前准备重要医嘱长期医嘱：外科三级护理常规饮食：低脂饮食临时

6、医嘱：口血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、 肝肾 功能、电解质、胸片、心电图、 腹部超声口 MRCP肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时）长期医嘱：（加）口患者既往内科疾病的用药 临时医嘱：口根据会诊科至要求开检查 和化验单长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：1）准备明日在全麻卜行腹腔镜胆囊切除术术前禁食水术前用抗生素皮试口术区备皮术前肠道准备（必要时）口配血（必要时）口术中特殊用约口其它特殊医嘱主要 护理 工作介绍病房环境、设施设备 口入院护理评估口观察患者病情变化 口心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水 口术前心理护理病情 变异 记录口无 口有，原因：

7、1、2、口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2 日）住院第7天（术后第3日）主 要 诊 疗 工 作口向患者及或家属简单交代手术过程及术后注意事项口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口上级医师查房口麻醉医师查房口观察有无术后并发症并做相应处理口上级医师查房口住院医师完成常 规病程记录口观察伤口、引流 量、体温、生命体征 情况等并作出相应 处理。口鼓励早期下床活 动上级医 师查房口住院医 师完成病 程记录口上级医师查房，进行 手术及切口评估，确定

8、 后无手术并发症和切 口愈合不良情况，明确 是否出院完成出院志、病案首 页、出院诊断证明书等 所有病历。口向患者交代出院后 的注息事项重要医嘱长期医嘱：外科一级护理常规口禁食水口留置引流管笄计引流量（根据病情需要，并排除于路径之外）口抗生素口其它特殊医嘱临时医嘱：口今日在全麻卜行腹腔镜胆囊切除术口心电监护（必要时）、吸氧12小时口补液口胃粘膜保护剂止吐、止痛等对症处理长期医嘱：口外科二级护理常规口流食口抗生素口其它特殊医嘱临时医嘱：口复查血常规（必要时）口补液口胃粘膜保护剂口止痛等对症处理长期医嘱：外科三 级护理常 规口低脂半 流食口抗生素 临时医嘱：对症处 理出院医嘱：口出院带药：口如后不适，随时来诊口换药（必要时）主要 护理 工作口观察患者病情变化并及时报告医生口术后心理与生活护理口观察患者病情口术后心理与生活 护理口鼓励早期下床活 动口观察患 者病情 口术后心 理与生活 护理口指导患者办理出院手续口出院宣教病情 变异 记录口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、无后, 原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜 班大夜班白 班