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文档简介

机密心理个案台帐 （重点关注） 系部： 湘西民族职业技术学院心理健康教育指导中心制目 录编号班级姓名性别个案来源（心理普测、调查摸排或其它）危机有无是否转介学籍情况页 码备 注编号：个案信息资料首次访谈记录 时间： 地点： 责任人：姓名： 性别： 年龄： 专业班级： 校区宿舍： 联系电话：是否独生子女 是否单亲家庭 家庭经济状况 与父母的关系 家庭所在地是 否 是 否 好 一般 差 好 一般 差 城市 农村家庭详细地址： 父母联系方式：既往主要病史： 特殊生活事件：存在的主要问题（包括约谈、观察、调查的情况）：心理测试结果：问题性质界定 危机情况 转介情况一般 障碍 疾病 有 无 校咨询中心 医疗机构干预措施： 初步效果评价：备注： 心理辅导员签名：跟踪回访记录时间： 地点： 方式：1、面谈 2、调查 3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价： 心理辅导员签名：时间： 地点： 方式：1、面谈 2、调查 3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价： 心理辅导员签名：时间： 地点： 方式：1、面谈 2、调查 3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价： 心理辅导员签名：时间： 地点： 方式：1、面谈 2、调查 3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价： 心理辅导员签名：时间： 地点： 方式：1、面谈 2、调查 3、电话询

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