心理健康活动各种表格

1、1.心理健康辅导来访者基本情况班级;姓 名J 学号J性别：一出生年月:班主任：家庭情况（父母职 业、家庭教 育模式、亲 子关系）学业情况（成绩、习惯、兴趣特 长）人际关系（家长、老 师、同学）来源：本人口老师家长转介姓名：性别：出生：年 月日民族：籍贯：班级：班主任：电话：目前健康状况：口很好 良好 普通 口较差 口很差 特别备注（特异体质）：是否独生子女：是口合是否亲生：口是口台生活与学习目前居住： 口家里 口祖父母家 口外祖父母家 口托教 其它亲友家 口住校其它：环境：口独用房间口共用房间口宽敞 口拥挤口安静 口嘈杂其它：每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动：课外学习（补习）：学

2、习成绩：其它：家庭 成员 亲戚 关系姓名关系工作（收入）特别备注4 .心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年 月 日姓名性别工作单位及职务联系地 址联系电 话手机：微信：QQ:个人简历5 .心理健康辅导推荐书（或申请表）时间： 年 月 日学生 姓名班级联系方式学生 班主任 姓名班主任 联系 方式咨询 对象 基本 信息学习情况个性特点人际关系家庭关系咨询对象心理行为事件形成概 述求助者自我求助内容（求助者自己填写）归类咨询对象最主要问题集中在哪些方面：A.学习心理B.个性缺陷C.人际关系D.家庭问题E,其他备注说明：该表由班主任负责排查填写6 .心理自评表卜列题目是对你近期状况的自测，

3、请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考!题号题 目01您是否经常头痛？是否02您是否食欲差？是否03您是否睡眠差？是否04您是否易受惊吓？是否05您是否手抖？是否06您是否感觉不安、紧张或担忧 ？是否07您是否消化不良？是否08您是否思维不清晰？是否09您是否感觉不快？是否10您是否比原来哭得多？是否11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣？是否12您是否发现自己很难做决定 ？是否13日常工作（学习）是否令您感到痛苦 ？是否14您在生活中是否不能起到应起的作用？是否15您是否丧失了对事物的兴趣？是否16您是否感到自己是个无价值的人？是否17您是否什么时候都感到累？是否1

4、8您是否什么时候都感到累？是否19您是否感到胃部不适？是否20您是否容易疲劳？是否记录人:姓名班级性别面谈日期面谈地点面谈主要内容9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年 月 日 星期 天气时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒姓名性别年龄职业 责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人 （注明电话）是否主动求助求助者主诉家属（亲戚朋友） 介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录 （有价值细节）效果评价方法和技术（有效性记录）备注预约下次咨询时间：咨询师签字:10.第 次心理健康辅导记录表档案编号:咨询时间:年 月 日 星期 天气时间段：时分秒到

5、时分秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）仍需要辅导的地方辅导对策过程备注预约下次咨询时间：咨询师签字:11 .第 次心理健康辅导记录表档案编号:咨询时间:年 月 日 星期 天气时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）仍需要 辅导的 地方 辅导 对策 过程备注预约下次咨询时间：咨询师签字:12 .最后一次（第 次）心理健康辅导记录表档案编号:咨询时间:年 月 日 星期 天气 时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒咨询项目（主题）姓名部 门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况

6、，精神面貌等方面给出意见或评价）签字：日 期：年月日咨询项目（主题）姓名部 门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价)签字：日 期：年 月日咨询项目（主题）姓名部 门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签 字：日 期：年 月日16.心理健康辅导结案说明（编号： ）咨询老师姓名:1 .来访者姓名： 来访者性别： 来访者年龄： 2 .咨询开始时间： _年_月_日咨询结束时间： 二年二月二日咨询次数：共计 次3 .来访者最初提出的问题：4 .咨询师所界定的问题:5 .咨询的简要经过:6 .咨询是怎样结束的？7 .咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步?如果没有进步，咨询师觉得原因是什么?8