导管相关血栓预防及控制技术

1、导管相关血栓预防及控制技术 凝血凝血 抗凝血抗凝血 半流态半流态 血流状态的改变血流状态的改变 正常血流是分层的。正常血流是分层的。 由于比重的关系，红细胞和白细胞在由于比重的关系，红细胞和白细胞在血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其外围，周边为流得较慢的血浆，构成边流。外围，周边为流得较慢的血浆，构成边流。 这种分层的血流将血小板与血管内膜这种分层的血流将血小板与血管内膜分开，防止血小板与内膜接触和血小板激分开，防止血小板与内膜接触和血小板激活。活。1 .血管内膜平滑血管内膜平滑 抑制凝血酶原激活物的形成抑制凝血酶原激活物的形成 1、肝素、肝素 抑制凝血酶

2、原变成凝血酶抑制凝血酶原变成凝血酶 抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白 2、纤维蛋白溶解酶：使纤维蛋白降解，形、纤维蛋白溶解酶：使纤维蛋白降解，形成降解产物（碎片）成降解产物（碎片） 心血管内皮细胞损伤心血管内皮细胞损伤 血流状态改变血流状态改变 血液凝固性增高血液凝固性增高高脂血症高脂血症吸烟吸烟免疫反应免疫反应高血压高血压内皮损伤内皮损伤缺氧缺氧休克休克败血症败血症细菌内毒素细菌内毒素全身广泛内皮损伤全身广泛内皮损伤内皮细胞损伤的影响因素内皮细胞损伤的影响因素血栓形成血栓形成DIC1 1、心血管内膜损伤、心血管内膜损伤 如：静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处如：静脉曲张、动脉

3、瘤内或血管分枝处等。静脉比动脉发生血栓多等。静脉比动脉发生血栓多4倍，下肢静脉比上肢静脉发生血倍，下肢静脉比上肢静脉发生血栓多栓多3倍其原因为倍其原因为: 1.静脉静脉 内有静脉瓣。内有静脉瓣。 2.静脉有时甚至可出现短暂的停滞。静脉有时甚至可出现短暂的停滞。 3.静脉壁薄易受压，使血流通过毛细血管静脉壁薄易受压，使血流通过毛细血管到达静脉后粘性有所增加。到达静脉后粘性有所增加。 4.由于重力作用，下肢血流更缓慢。由于重力作用，下肢血流更缓慢。 当血流缓慢或有涡流时，血小板则当血流缓慢或有涡流时，血小板则进人边流，粘附于内膜的可能性大大增进人边流，粘附于内膜的可能性大大增加，同时凝血因子也容易

4、在局部堆积和加，同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程。活化而启动凝血过程。 涡流产生的离心力和血流缓慢，都涡流产生的离心力和血流缓慢，都会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。 血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态：活性降低，导致血液的高凝状态：血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因：血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因： 下肢静脉血流比上肢缓慢，血栓形成远比上下肢静脉血流比上肢缓慢，血栓形成远比上肢为多见。肢为多见。 静脉血栓常在血流异常缓

5、慢的情况下发生静脉血栓常在血流异常缓慢的情况下发生; ;多见于久病卧床和术后卧床或心力衰竭患者的下多见于久病卧床和术后卧床或心力衰竭患者的下肢深静脉或盆腔静脉，亦可伴发于大隐静脉曲张。肢深静脉或盆腔静脉，亦可伴发于大隐静脉曲张。 心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流缓慢和涡流而形成血栓缓慢和涡流而形成血栓; ;常见于风湿性二尖瓣狭常见于风湿性二尖瓣狭窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部膨出所形成的动脉瘤内。膨出所形成的动脉瘤内。 1. 白色血栓（白色血栓（pale thrombus)：各种原因：各种原因 血

6、小血小板粘附于裸露的胶原表面板粘附于裸露的胶原表面 血小板被胶原激活血小板被胶原激活 释放释放ADP、血栓素、血栓素A2 血小板局部粘集形成血小板血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。堆以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。位置：心脏、动脉、静脉头部位置：心脏、动脉、静脉头部 由血小板（均匀红染）和少量纤维蛋白构成，表由血小板（均匀红染）和少量纤维蛋白构成，表面有许多中性粒细胞粘附。面有许多中性粒细胞粘附。动脉内白色血栓动脉内白色血栓心瓣膜白色血栓心瓣膜白色血栓2、混合血栓（、混合血栓（mixed thrombus)：白色血栓进一步增：白色血栓进一步增大大 在其下游形成漩涡在

7、其下游形成漩涡 形成新的血小板小丘形成新的血小板小丘和不规则的梁状或珊瑚状和不规则的梁状或珊瑚状 血管严重堵塞血管严重堵塞 血流淤血流淤积积 凝血因子聚集凝血因子聚集 启动了内外源凝血途径启动了内外源凝血途径凝血酶原转为凝血酶凝血酶原转为凝血酶 凝血酶将纤维蛋白原转为纤凝血酶将纤维蛋白原转为纤维蛋白维蛋白 血小板梁和小丘之间血小板梁和小丘之间 由纤维蛋白网络大量由纤维蛋白网络大量红细胞红细胞 形成红白相间排列的混合血栓。形成红白相间排列的混合血栓。混合血栓混合血栓 圆柱状，质圆柱状，质地粗糙、干燥，地粗糙、干燥，与血管壁粘着与血管壁粘着. . 灰白色与红灰白色与红褐色相间的条纹褐色相间的条纹状

8、结构状结构. . 混合血栓逐渐增大 完全堵塞血管血流停滞 大量红细胞和凝血因子堆积 血液凝固 4. 透明血栓透明血栓: 组织或器官的毛细血管内，组织或器官的毛细血管内， 见于见于DIC时。主要由纤维蛋时。主要由纤维蛋 白构成。白构成。4.钙化钙化血管内结石血管内结石n症状及体征n大多数为无症状n肿胀n侧枝循环的形成n漏液n不能回抽n滴速变慢n局部水肿n颈肩部不适n麻木刺痛n原因n导管材质n穿刺时创伤大n高凝状态n高渗液体n导管异位n留置时间n静脉状态 1. 阻塞血管阻塞血管: 动脉内血栓形成动脉内血栓形成梗死梗死 静脉内血栓形成静脉内血栓形成淤血淤血 2. 心瓣膜赘生物心瓣膜赘生物 (血栓血栓

9、)瓣膜病瓣膜病3. 血栓脱落血栓脱落栓塞栓塞梗死梗死4. 广泛出血广泛出血DIC 有利有利: 止血、防止出血止血、防止出血n中心静脉置管广泛应用于手术麻醉、急救、化疗危重病人的监测等领域，随之导管相关性深静脉血栓的形成、脱落，甚至引起死亡的报道也越来越多 n置管后的并发症有：穿刺点感染、血行感染；深静脉血栓形成（又称导管内和导管外的静脉血栓形成）；导管移位、脱出、打折、破裂；机械性或血栓性静脉炎 Health Care Worker SafetyPatient SafetyPRNs (PIV)MV (PIV/CVC)Stopcock (CVC)局部渗血的分度局部渗血的分度 0：无渗出：无渗出：

10、24h内无菌纱布内无菌纱布8层（层（cm2）或棉）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。球一个外观可见血渍，干燥。：24h内无菌纱布内无菌纱布8层（层（cm2）或棉）或棉 球一个被渗血浸透。球一个被渗血浸透。：无菌纱布：无菌纱布8层（层（cm2）或棉球一个）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。渗出。：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。n定义：静脉壁内膜的炎症。是一种进行性的并发症。n静脉炎的危险因素n液体和药物：渗透压、PH值和种类、微粒n输液装置：导管的规格、材料和长度，穿刺部位、留置时间n病人状况：年龄、免疫、疾病、皮肤、营养。

11、既往静脉穿刺状况n穿刺者的导管置入知识和技巧nWHO关于静脉炎的分度标准：n0度：无不良反应n度：沿静脉走向疼痛2天n度：疼痛3-5天和（或）红肿或水疱n度：疼痛5天和（或）红肿或水疱n度：疼痛不能耐受而停药可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞nPICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通n导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。n三通锁闭：保持清洁，三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹发现污垢或残留血迹时，及时更换时，及时更换 Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通 含有约1ml溶栓剂的3ml注射器 10ml空注射器Step2:打

12、开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式 去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和注射器） 回抽注射器 打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管 生理盐水脉冲式

13、冲管可重复多次可重复多次n万单位的尿激酶加生理盐水nSingle dose containers are preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器nSingle dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水不含防腐剂的生理盐水nPrefilled syringes 预冲式注射预冲式注射装置装置2021-12-19Dr.HU Bijie54 对于多数患者，不要常规抗凝来减少对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险导管相关感染的风险

14、.无针装置至少应与输液装置同时更换。频率小于每无针装置至少应与输液装置同时更换。频率小于每72小小时更换，不能带来额外益处。时更换，不能带来额外益处。无针装置接口更换频率不应频于每无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。造厂家的建议更换，以减少感染率。保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。 使用无针系统连接

15、静脉输液管。使用无针系统连接静脉输液管。 在使用无针装置时，劈在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。感染风险。感染感染导管断裂导管断裂渗出与坏死渗出与坏死穿刺失败穿刺失败栓塞（血栓）栓塞（血栓）赌管赌管导管异位导管异位静脉炎静脉炎并发症并发症1.987.726.165.844.18.8817.3111.9005101520Q1-03Q2-03Q3-03Q4-03Q1-04Q2-04Q3-04Q4-04Q1-05BSI Rate25th Percentile50th Percentile75th Percen

16、tileRateApril 2004 Valves introducedDec 2004 Valves removedJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU开始应用开始应用正压接头正压接头停止应用停止应用正压接头正压接头Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction

17、 of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)8个重症单位，个重症单位，132个床位个床位 基线：基线：38,250导管日，导管日，BSI为为3.87/1000导管日导管日爆发期：爆发期：10,340导管日，导管日，BSI为为10.64/1000（增加（增加2.82倍）倍）(p0.0001)移除后：移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02)A: Interlink IV Access System, BaxterB: S

18、martSite Plus, Alaris Medical SystemsClin Infect Dis 2007AB血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关 n目前市场上有目前市场上有2种银离子涂层的种银离子涂层的IV连接器阀。连接器阀。小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响感染有影响Bacteria Silver NanoparticlesSlide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒 用力摩擦15秒n病人因

19、素-不可变因素n静脉状况 医护人员因素-可变因素n疾病状况 知识n皮肤状况 评估技巧n免疫状况 穿刺技术n既往输液史 产品应用n并发症-可变因素n穿刺失败n静脉炎n渗出/组织坏死n堵塞n一种常见的医院感染一种常见的医院感染n一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染n一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染n一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染n我们的目标：零风险、零感染、零宽容！我们的目标：零风险、零感染、零宽容！2021-12-19652008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情日后出院的病人，如出现以下八类情况，况，CMS将

20、不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还年还将增加项目将增加项目Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物Air embolism,空气栓塞空气栓塞Blood incompatibility,配血不合配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关插管相关尿路感染尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 压疮压疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相血管插管相关感染关感染Surgical site

21、infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎术后的纵隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性

22、的影响烧伤，其他外源性的影响n中心静脉置管与深静脉血栓形成原因： 1、穿刺对血管内皮的损伤。穿刺造成局部血管机械性损伤，以及送管过程中对血管内膜也造成损伤。n 2、导管是一种异物，植入后长期留置对静脉的机械性或输注液体的化学性刺激也会损伤血管内皮导致局部血流缓慢，周围血栓形成，最终引起置管静脉阻塞。n中心静脉导管深静脉血栓的发生以无临床症状为主，有临床症状的平均为5%。n最危险的并发症-肺栓塞的发生率也低，但是尸检中肺栓塞却到达50%，有报道的因导管血栓形成死亡的病例也越来越多。n资料显示:导管置入几天内都有纤维鞘形成，大多数平均8天发现血栓，在30天内大部分都有血栓形成n上肢深静脉血栓中静脉

23、使用低分子肝素较口服抗凝血药效果要好n抗凝治疗不能阻止血栓形成但可以降低肺栓塞的发生 n在抗凝治疗过程权衡 预防血栓和抗凝血药物使用的副作用利弊研究表明：30min;60 min 90 min；120 min的累积导管再通率为：66.9%、88.5%；94.7%；94.7% 对于导管外血栓通过多普勒查看血栓大小、位置，是否牢固决定是否需要拔管血栓形成的预防措施主要包括： （2）掌握关键点：护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁 血栓形成的预防措施主要包括：（4）患者教育：PICC

24、置管后应指导患者：注意冬季保暖，插管侧肢体不要过度活动致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率 加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体 嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理护理疑似血栓形成4、注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间5、预防肺栓塞的形成 2021-12-19Dr.HU Bijie84感染感染- -危险指征危险指征 血凝固障碍血凝固障碍- -危险指征危险指征年龄因素年龄因素 血血小板计数小板计数病情病情 抗凝治疗抗凝治疗医疗制度医疗制度 PT/P

25、TTPT/PTT营养不良营养不良 （凝血酶原时间（凝血酶原时间/ /部分凝血酶部分凝血酶原时间）原时间）满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。n有下列路径有下列路径n设定目标设定目标-要明确详细要明确详细n召集组队召集组队-医师，护士，行政部门，绩效部门等医师，护士，行政部门，绩效部门等n管理层接受，确保制度上的支持管理层接受，确保制度上的支持n建立测量方法建立测量方法n目标改变目标改变-“集束集束”n小规模试验小规模试验n扩

26、大规模并持续实施扩大规模并持续实施治疗方案评估治疗方案评估病人状况评估病人状况评估穿刺部位评估穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺工具选择 穿刺执行者穿刺执行者感染控制感染控制穿刺要点穿刺要点护理与监控护理与监控注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择配配 置置疗疗 程程静脉状况静脉状况医院输液医院输液家庭护理家庭护理输液工具输液工具输液工具选择的评估原则输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4week

27、s2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治

28、疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用nPICC全院集中穿刺（均由专职专科护士执行）全院集中穿刺（均由专职专科护士执行）n实施穿刺后回访和并发症会诊制度实施穿刺后回访和并发症会诊制度n专科护士夜间、双休日和节假日的专科护士夜间、双休日和节假日的24小时值班制小时值班制度度n定期组织输液质量调查和输液工具调查定期组织输液质量调查和输液工具调查n定期的数据分析、问题讨论，帮助解决临床静

29、脉定期的数据分析、问题讨论，帮助解决临床静脉输液实际问题输液实际问题n安全病人护士n完成整个治疗方案n病人感觉舒适 受到损伤最低n护士减轻工作量1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤的酒精溶液进行皮肤消毒；消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。 n 生理解