护理领域中照护模式的系统评价

1、护理领域中不同照护模式效果的系统评价IlniernatlonArl Ivuraal ofEvidence-Based Healthcaredot 10.111 l<j. 174-16O9.2DI Z.Otl287.iFnC J Evid Baied Heahhc 2DT2; W; 324-3J?EVIDENCE SYNTHESISModels of care in nursing: a systematic reviewRi tin Fernandez RN MN (Critical Care PhD/ Maree Johnson RN BAppSci MAppSti Ph。/"

2、; Duong Thuy Tran BMed (Vietnam) MIPH (USyd)5 and Charmaine Miranda BPsycholgy65rihno/ N Nurunq, MwJw/pry and JnrfirjFnnus Hmilh, UmvFniXy 0fWof/argwrrgi,看匚ff7f ?nr Rpirarrh in Wjinrng °ndHeo#h. St George Hcafwta4 Kuqarah, 'Centre Jar Applied Numn Research, Sydmy Soufh 仲FEt Areo Health Serv

3、ice "'ichoof 球 tuning 口向 M 曲源w 1/qA弋city af Wes rem Sydney, Sydneyf 'Sdw o/ MKl0M 舟皿理 of Wesfcrrr 5 gMy Sydney, 4md 弋Eg for Pa 跳选 iPsj<hDto(7|/ artd fdw口E2% 女Educ 口t/m苗。rsjty ，Writern :Sydh取 5mM/ Niw iouihNuMr口杷作者：Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C.弓I文格式： Fernandez R, Johnson

4、 M, Tran D T, et al. Models of care innursing: a systematic reviewJ. Int J Evid Based Healthc, 2012, 10(4):324-337.不同照护模式概述：1 .患者分配模式：此种模式应为国内常说的责任制护理模式，即以患者为中心,为患者制定有计划、有目的的整体护理。2 .初级护理照护模式：此种护理照护模式与患者分配模式类似，均强调以患者 为中心进行的护理照护模式。因2种照护模式概念模糊，难以完全清晰区分， 这也是此篇系统评价展开讨论的一个局限性。3 .团队照护模式：此种模式指的是，强调团队的重要性，在该

5、种护理模式中， 有不同级别的护士，因此，低年资护士可以很好的获得高年资或经验丰富的护士的指导4 .混合照护模式：此种护理模式指的是以上三种模式交叉使用的护理照护模式。(备注：以上关于不同模式的解释，仅为译者注，原文未有详细文字描述。)摘要目的：本系统评价旨在明确在不同级别的护士中使用不同护理照护模式对 患者和护理结局的影响。方法：本系统评价纳入了所有已发表的关于患者和护理 结局的文章。若关于照护模式的研究包括了不同技能水平的护士则纳入。我们检索了 Medline(19852011 年)，CINAHL (19852011 年)，EMBASE (1985 年 至今)和Cochrane中注册的试验(

6、2011年第3期)。另外，还查找了相关研究 与会议的参考文献。2名研究者独立评估了研究的纳入资格、方法学质量和提取 资料。使用 RevMan 软件(Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark) 分析数据。结果 共纳入了 14项研究。结果显示 实施团队护理照护模式可明显 降低用药错误和不良输液结果的发生，并降低患者的疼痛评分，然而，团队护理 照护模式对跌倒的发生率没有影响。混合照护模式可明显提高患者照护质量，但 未明显降低压力性损伤和感染的发生。任何照护模式都未明显改善与角色清晰度、 工作满意度和护士缺勤率有关的护理结局。结论根据现有证据，团队照护模式

7、更具优势并更受欢迎。在各个模式比较时发现，患者结局、护士满意度、缺勤率、 角色清晰度/混淆度都没有差异。在与初级护理模式比较中，团队护理照护模式 的优势很少，团队护理照护模式相对于其他模型的成本效益问题也仍然存在争议 尽管如此，团队照护模式对缺乏经验的护士来说是一个更好的模型，该模式是技能组合或经验多样化的关键方面。关键词：循证实践；护理，系统评价在过去的几十年中，已经有各种照护模式在护理领域中实施， 包括患者分配 模式、初级护理模式和团队护理模式。 这些模式在护理实践中得以成功实施， 主 要由注册护士（ RNs）完成。然而，在过去的10年里，由于注册护士短缺和医 疗预算受限，澳大利亚与全球的

8、医疗环境发生了巨大变化。因此，护理人员组成分配发生了重大变化，注册护士包括登记护士（ EN）、护士助理和那些未经许可 的护理人员。本研究旨在提供各种照护模式有效性的证据，特别是团队护理（一组护理 人员护理数个患者）和患者分配模式（一名护理人员照顾一个班次上的少数患者） 的有效性。本系统评价将为在护理实践中如何制定关于护理服务模式的卫生政策 提供建议。在澳大利亚，为了在护理人员短缺期间最大限度的利用资源， 不同级别的护 理人力资源已被纳入注册护士和登记护士， 二者的职责范围等内容已被重新定义。 例如，RNs被赋予了临床监督作用，ENs可以在RNs的监督下给药。在某些领 域，ENs已经扩大了职责范

9、围，比如伤口护理。为了适应护士角色的变化和各种护理技能的组合，传统的患者照护模式被改 变或再次组合。这些模式包括以团队为导向的模型，如护理合作伙伴、共享护理、 模块化护理和实践伙伴。对各种护理模式的效果评估发现，以注册护士为导向的 技能组合模式与更好的患者健康、更低的死亡率、更高的护理质量以及用药错误 减少和感染减少有关，这是因为RN的病情观测能力较强，能及时发现患者病情 恶化，并迅速给予干预。止匕外，其它研究还发现，该 种护理模式能提高护士满意 度，改善护士招聘和长期留岗情况，且有利于减少护士病假，另外，使护理人员 更具有团队精神，且病房环境更加清洁患者分配模型也通过不同的技能组合加以实施

10、，在一项研究中发现，在团队 护理模式和患者分配模式中，护士工作满意度没有差异。护士内部和跨学科团队 成员之间的沟通是任何护理服务模式成功的关键因素。在一项为期6个月的研究中，发现沟通在团队护理模式和患者分配模式中没有明显差异。在目前的护理大环境下，患者分配模式的缺点之一 是监督和教导低年资护士的能力缺乏， 并且 需要初级RNs和ENs来照顾超出他们照护能力的患者。在充分调查后，新南威尔士州卫生部(New South Wales Health )在一 项报告中建议使用团队护理模式。然而，改变现有护理模式需要证据支持或指出 现有模式的弊端。尽管已有研究对护理模式有效性进行评估，但这些研究包括了所以

11、RNs (例如：所有RNs的团队护理模式和所有 RNs的患者分配模式)和各 层级护理人员的的护理服务模式。 然而，在当代护理实践中，配备了所有RNs的 病房已经不在存在。因此，本研究的目的旨在 通过对文献进行系统评价，以探讨 不同级别护士的各种护理服务模式对患者和护理结局的影响。方法纳入与排除标准 包括随机和非随机对照研究； 研究内容为比较不同级别护士的各种护理服务模式对患者和护理结局的影响；本研究仅纳入了 2000年以后的以英文发表的研究；纳入了 18岁以上的患者和医院环境中的护士，排除了在社区环境中进行的 研究和涉及助产士实践的研究； 本系统评价纳入的研究涵盖了各种护理服务模式，包括团队护

12、理模式、初级护理模式、功能护理模式和病例管理模式。除非包括所有RNs的护理模式与混合技能模式比较，否则将包括所有 RNs的研究排除在外。 纳入研究评估患者、护士和机构的最终结局。与患者相关的结局指标包括：a）护理差错和不良事件发生率，包括：投诉、抢救失败、跌倒、压力性损伤、发病率和死亡率；b）住院时间和再入院率；c）患者照护质量；d）患者满意度。护理照护结局如下：a）跨专业沟通情况、角色清晰度、专业发展情况和高级护理人员支持情况；b）工作满意度；c）护理人员流失率；d）护理文件。 机构结局：成本效益评估；检索策略在专业的图书馆人员的帮助下，我们检索了Medline（19852011 年）,CI

13、NAHL （19852011 年），EMBASE （1985 年至今）和 Cochrane 中注册的试验（2011年第3期）。另外，还查找了相关研究与会议的参考文献。使用的检索词包括护理服务系统、护理照护模式、人员分配和日程安排和护患比以及护理服务。此外，还辅以搜索了纳入研究和相关系统评价的参考文献，以及相关的会议记录，并在万维网(World Wide Web : OpenGrey ,弗吉尼亚亨德森国际护理 图书馆和纽约医学院网)上搜索灰色文献。研究选择、方法学质量评估和数据提取2位研究者独立评估纳入所有研究的摘要，2位研究者纳入文献100% 一致。当存在不同意见时，则咨询第三位研究者。2为研

14、究者使用Joanna Briggs质量 评估工具独立评估纳入研究的方法学质量。如表1所示。该量表得分在1030分之间，在本次研究中，采用平均值减去一个标准差作为本次研究的质量阈值。 那些得分等于或高于此阈值的研究将会被纳入此研究，而那些低于此阈值的研究 将会被排除。1位研究者利用自行设计的资料提取工具进行资料提取，所有的资 料由另1位研究者审查。TatMc 1 Crltcdl dppe加5刘 checklutBI cirEiCvi jippraisdllex experimrnLdi slud wiReviewer DaleNo O o UndearAuthor Year Rixord Num

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17、e Ejuzlude Seek lunther info, Commenk (Inkcluding redtam lor 总国cdukiorj表1质量评价条目数据分析采用 RevMan 5.1 软件(Nordic Cochrane Center Copenhagen ,Denmark )进行分析数据。采用比值比及其 95%CI作为二分类变量的效应指标。连续性变量采用标准化均数差及其95%CI作为效应变量。由于各种护理照护模式和评估结果问存在差异，因此未进行 Meta分析，结果仅做了描述性分析，部分相关结局绘制了森林图。结果研究最初检索了 3 000个研究，大部分研究因为不符合纳入标准而被排除。

18、我们对16项研究进行了严格的质量评价，根据质量评估标准，我们得出研究平 均质量得分为22.9分（标准差为3,得分范围是：2028 ）,因此，本研究的阈 值为20分。最终，有14项研究共2000例患者纳入本研究，如图1所示。大 多数研究均为同期对照研究。由于干预的性质特点，所有研究均没有使用盲法。Studki included in final review (h= 14)Figure I Sdcction of studiei for the review (RNs. rtgisterrd nwms).图1纳入研究筛选流程图本系统评价大多数研究（n=5 ）都是在美国进行的，其它地区包括挪威、澳

19、2所示。大利亚、英国、荷兰、爱尔兰、瑞典、香港、意大利和加拿大。护理模式包括团 队护理模式、初级护理模式、患者分配模式和混合护理模式。如表Tabhe 2 DescnpbQn of the vane us models aA careA10ThorModel erf careBauman横PMieiit critfittd1 CM. a 场rm of primary nurdiiy whh dll RN$. Tvw MM* 但 rtpandJBI* tor ; $pKi<Fic group1 M湘Iwin qh pArirnn Int Sh * riiy 仲m wwk5 my，aCMisf

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29、tratd pwoul flurw： FC A pm 卸 t grtfiNt revisit wd nuws表2不同照护模式的描述纳入研究的护士数在20 1137之间，年龄在35.560,1之间，在报道了性别的3项研究中，大多数（87%94% ）为女护士。所有研究在公立或私立医 院展开。护理模式实施地点包括综合医院病房、外科病房、骨科、重症监护室和 急诊室，如表3所示。FE *&、 ? t& 2 30*eL£OS- f - - V-Linn 3aw vsrF Fm a w -Ey i J Anle33- 342* Jnr-nc Na% 51Si9，：E<Qdyw

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53、团队照护模式中，6个月随访中药物不良事件数高于基线，但在12个月随访中下降至基线以下。同样，在引入团队照护模式后，与基线值相比，18个月随访中用药错误的发生率显着降低。在团队照护模式中，随访6个月和12个月时输液相关不良事件的百分比均 下降。在6个月(P = 0.35 )和12个月(P = 0.19 )的随访中，混合技能照护 模式与所有RNs的照护模式相比，输液相关不良事件的发生率差异无统计学意义(图2)京u为*当哂惮加吊ptflrwtvhlp llodAll RM MWOMiflLolmM H.flNM.找“ClTofJM£vwfl>lot Jit month iQlhWii

54、p Tokrantu 耐 >1,1999a1113iwa%0 21 |0 01,5 4ZSuH-晶 £l|Tptai wnl4。啊 Not ipfilictMtT«ffi«or owal *ffKi Z« 0 04 (p -0 3Dt?1loan0L21 |0.Q1.5.42|12 rrurrth roiew lq Tog0«auMMj99fl3耨SMflE陋 tl|J5ToN r4nli3HafprigentrfY NOlWfiattt Tesfbr tivwatt SfEHt £- 1.31 (PhD 1 公24 IDO0%

55、Q 3A p.DB 1.Uli 1(M>mQ.M1.MIOddtHsll&M狗邙hg? ?i ItoSFavxMJif Pirbnerfhip Model Favourl Alt RN ModelFigure 2 Percentage of adwrie irttraverwus outcofYiw 川 M and 12-month folkhw up (UN% registefed nurses)跌倒两项研究调查了团队照护模式中患者跌倒的发生率。在第一项研究中，在12个月的随访中，混合技能照护模式中(P = 0.006 )每位患者每天的跌倒发生率显著高于所有RNs的护理模式(0

56、.002 )。第二项研究显示，随访6个月，9个月和12个月的跌倒率差异无统计学意义(P> 0.05 )。一项试验比较了团队照护模式和患者照护模式中患者的疼痛评分。与患者照护模式相比，在团队照护模式中，患者在24至48小时的疼痛评分显着降低(P=0.005 )(图 3)。TeamNuffSilriaOtherNiem QtfTedenceMean Mftf mcbStuof SuMigj 崛an SO Tmi -ran St) Total 恤* 此口”44外0叫5%(：1T tamNurwovv T，ClreiMll it ri, 10021 9 D S 5fl 18 13237 100

57、0« -070 M 1-11121SiitMotat (»* Cl>5937 1004)% ATO 11.18;HdtrogaMftr Not applicabteTestfor cwrall effect2 94 伊 s U.0C5)!iqh ! iqFavours Tfliam Nuriinrij Fa箱ue Olher ModalFigure 1 Pjih dt Iht 24 to* 48 h (oltow up图3其他不良事件两项研究调查了混合照护模式(患者分配和团队护理的组合)的效果。在第 一项研究中，实施混合照护模式患者与未实施这相比， 压力性损伤的发生率

58、和感 染率没有差异。相比之下，在第二项研究中，在实施混合照护模式的病房中患者 隔离率和约束率显著降低 （P <0,001 ）。住院时间一项研究调查了住院时间。据报告，团队照护模式和患者照护模式相比，患者的住院时间没有显著差异（P = 0.63 ）（图4）。“1 NurvingOtherMean Qffef«nceMean 口”却StlKOf国加甲 也口Meui $D I cl 3lMean SO Totaf W«airt帆 FiHdh 9 的 ClIV/取ClTeim Nosing vS TdtMPatiertl Cat6b«rk»1l wt M.

59、, UtilS9 17&.43? IfiD tHb 寸为髓.此？之斛 | * 、 4 加瞰帧5917 MUg22.211-Ht1*3n* NM tpolictUaTvvitorcvtfiii 2工0 "俨 063'it -10SFavours Team Nirsin F murs Olheir Mode*）Figwr* 4 Lenglh <rf hospiW /图4照护质量在差异化照护模式（一种团队照护模式），初级照护模式，混合型照护模式（初级照护模式和团队照护模式的组合）和同伴关系照护模式之间比较照护质量。与功能性（任务）照护模式相比，差异化照护模式（团队）中护士依从性显著提 高，包括在病人分配、护理病例记录、护理问题评估、患者目标设定、制定相