跟骨关节内骨折的手术治疗

1、跟骨关节内骨折的手术治疗跟骨关节内骨折的手术治疗【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折切开复位钢板内固定手术 的临床疗效。方法对29例跟骨骨折采用跟骨钢板内固定治疗，按 sanders分型:ii型24例,iii型3例,vi2例。29例术后拍x线片，按 maryland足部评分标准1评价术后功能。结果29例术后平均随访 13个月(726个月)，按maryland足部评分标准评价手术效果:优16 足，良9足，可3足，差1足,优良率86. 2%o没有病例发生切口感染及 螺钉断裂。结论采用切开复位钢板内固定手术治疗跟骨关节内骨折, 可以获得较好的临床治疗效果。【关键词】跟骨骨折关节内骨折切开复位内固定中国分类

2、号:r683文献标识号:a文章编 号:1005-0515 (2010) 10-050-02abstract objective to study intra-articular calcaneal fractures with open reduction and internal fixation surgery therapy. methods on 29 cases of calcaneal calcaneal fracture fixation plate, according to sanders classification: ii 24 cases, iii in 3 cases

3、, vi 2 cases 29 cases of postoperative x-rayfilm, according to maryland foot score criteria 1 were evaluated results 29 patients mean follow-up 13 months (7 to 26 months), according to maryland foot score criteria to evaluate surgical results: excellent in 16, good in 9 feet, 3 feet, and poor in 1 f

4、oot, excellent rates of 86.2%. wound infection and no cases of screw breakage occurred. conclusion the use of open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fracture surgery, get a good clinical effectkey words calcaneal fracturearticular fractureopenreduction and internal fixatio

5、n跟骨是足部最大的附骨,在人体负重与行走方面起重要作用，跟 骨骨折占附骨骨折的60%65%,占全身骨折的2%2-4,治疗不当可 引起严重的患肢功能障碍。传统治疗疗效无法使人满意，近年来许多 作者报道切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折关节内骨折取得成功。目 前关于跟骨骨折的分类、治疗方法仍有争议。但大多数作者认为手术 治疗可减少跟骨骨折的并发症。木院从2007年3月一 2010年3月对 29例有手术指征的跟骨关节内骨折采用切开复位重建钢板内固定治 疗；29例经726个月随访，疗效满意,现报道如下。1临床资料1. 1 一般资料本组29例跟骨骨折，男23例，女6例;年龄1665岁,平均43. 5 岁。致

6、伤原因:高处坠落伤20例、车祸伤9例。收入本院时间为受伤 后545h,入院后给予局部消肿、预防性应用抗生素及脱水等处理。 所有患者术前行跟骨正、侧位及轴位x线摄片,ct扫描。按sanders 标准分型：ii型24例,iii型3例,vi2例。1. 2手术方法采用腰麻或硬膜外阻滞麻醉，患者取健侧卧位，应用气囊止血带。 跟骨外侧型切口。切口起于外踝尖上方35cm的腓骨后缘与跟 腱z间，在足跟与外踝中点处弯向前方,水平切口为足背与足底皮肤 移行处，紧贴着骨面全层锐性分离并掀起皮瓣直至显露距下关节及跟 骰关节，切开和剥离皮瓣时避免损伤位于皮瓣中的腓骨长短肌腱和腓 肠外侧皮神经。用3枚2mm克氏针分别插入

7、腓骨远端、距骨和骰骨并弯曲，牵开 切口皮瓣，充分暴露距下后关节面、跟骨外侧壁及跟骰关节面等维持 切口的显露。从跟骨结节处插入12枚斯氏针,对骨折后部关节面进 行撬拨，复位跟骨的距下关节面,恢复跟骨结节关节角（bohler角）、 跟骨交叉角（gissane角）及跟骨高度和长度，在恢复跟骨长度的同时 注意纠正跟骨远端跟骰关节处的骨折移位，同时对跟骨外侧壁的骨折 块开窗，在直视下显露关节面的骨折移位及复位情况。并将残余的复 位不全的塌陷骨折块撬起，以达到全面完整地恢复跟骨距下关节面的 目的。严重的sandersiv型骨折，亦行关节面复位，不能使用螺钉固定 骨块，用细克氏针固定，恢复关节面的完整，不做

8、一期融合。术中x线 c臂透视检查骨折位置，尤其是查看距骨后关节面是否复位，满意后选 用大小合适的跟骨外侧异形钢板，预弯后螺钉固定，其中1枚螺钉向 内侧固定在载距突上，放置引流条，全层缝合切口，加压包扎,术后一 般不用外i古i定，但对于sanders iii、iv型骨折中经内i古i定后稳定性差 的，亦可用短腿石膏托固定35周。1. 3术后处理术后抬高患肢，常规使用抗生素1周预防感染，对于局部肿胀明 显者加用20%廿露醇脱水，术后2448h拔除引流管,23周拆线。患 足适当做屈伸功能锻炼。术后x线片复查，骨折线消失后开始扶拐下 底负重运动，直至完全负重。2结果所有患者均得到随访，随访时间726个月

9、，平均13个月。按照 按maryland足部评分标准:优16足，良9足，可3足，差1足,优良率 86. 2%o 3足评定为可的患者主诉步行30分钟以上时疼痛，并有轻度 肿胀，休息时不感疼痛;1足差者后期行关节融合。iii、iv型骨折中， 手术治疗效果均明显优于非手术治疗。ii型与iii型骨折之间比较，无 明显差异。ii型、iii型的手术效果优于iv型骨折。3讨论跟骨骨折是临床常见骨折之一，跟骨关节内骨折通常是由于从高 处坠落足跟着地、暴力直接作用造成的。跟骨主要由松质骨构成，骨 折后出现跟骨高度丢失、宽度增加、距下关节面破坏等，严重的跟骨关节内骨折主要影响 距下关节的功能。恢复跟骨功能,首先应

10、该恢复跟骨的跟距关节面和 跟骨的外形,有移位的跟骨关节内骨折是切开复位内固定术的适应证5 。保守治疗移位的跟骨关节内骨折因不能对骨折块进行解剖复位 和固定，不能恢复关节面的平整,而且长期制动引起距下关节的纤维 化僵，其治疗效果一直不理想,常遗有疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗 症而严重影响患肢的功能。近年來，随着影像学诊断技术和手术的发 展，对跟骨关节内骨折的认识和治疗有了很大的发展。跟骨骨折的治 疗强调解剖复位，故对sanders ii、iii及iv型跟骨骨折，如无明显禁 忌,均应进行手术治疗，以恢复跟骨解剖形状、跟骨高度和宽度、 bohler角和gissane角，减少疼痛、畸形、关节僵硬以及晚

11、期关节面 塌陷和创伤性关节炎等一系列后遗症的发生6-9。对跟骨骨折采用 跟骨钢板固定，是最为常见的内固定方式10。本组病例按sanders 分型系统分类,iv型骨折的治疗优良率明显低于ii、iii型骨折，这主要 是iv型骨折粉碎严重，松质骨塌陷，难以获得理想的复位,且该型骨折 常常导致关节软骨的严重损伤，即使获得复位也易导致跟距关节的创 伤性关节炎，治疗上根据具体情况可以采用一期跟距关节融合术。同 保守治疗和比，笔者认为iv型骨折应首选切开复位内固定，尽可能保 留可活动的距下关节，以利足部各关节功能的协调活动。跟骨关节内骨折的手术时机的选择:急诊手术，骨 折后数小时内患者急诊到达医院,受伤局部

12、尚未形成明显水肿，且患 者全身状况良好，常规检查无手术禁忌证者可急诊手术，此时有利于 骨折复位且减少住院时间,减轻患者痛苦及医疗费用；延期手术，一般 等待受伤足部皮肤及软组织消肿，局部出现皮肤皱褶症,受伤后714 天进行手术。其优点:局部水肿消失，软组织的情况比较稳定;切开暴 露骨折线清晰，出血少,可以为手术提供良好的环境，减少术后感染的 发&。但术中因韧带挛缩及骨折移位等因素正复时相对增加一定难度, 特别是跟骨短缩明显者复位后外侧皮肤紧张，增加缝合难度及伤口坏 死及感染机率。因此笔者建议二期手术者待肿胀消退,皮肤皱纹试验 阴性后即可进行手术。跟骨骨折手术治疗的主要并发症为术后创口皮肤

13、坏死，据文献报 道有30%50%,早期并发症包括:肿胀、皮肤张力性水泡，筋膜间隙综 合征。晚期并发症包括:疼痛,肌腱及神经撞击症、骨折畸形愈合，创 伤性关节炎、跟垫炎等。疼痛是跟骨关节内骨折最常见的晚期并发症， 是影响患者行走功能的重要因素，以距下关节炎引起的疼痛最为严重 和常见。早期手术可恢复跟骨距下关节面和跟骨的形态，减少因跟骨 变形带來的一系列并发症。跟骨骨折的预后主要受骨折类型、复位质 量和治疗方法等因素的影响。足跟是最重要的负重骨,骨折后解剖复 位是预防并发症的关键。总z,跟骨关节内骨折的手术疗效良好，不仅与正确的诊断、手术 方法、术前准备及吋机的选择密切相关，同吋术中精确的操作及术

14、后 有效的预防感染、合理康复锻炼，也是取得良好疗效的关键因素。参考文献1 sanders r. diplaced intra-anicular articular fractures of the calcaneusj. j bone joint surg am, 2000, 82(2):225.2 rammeh s, zwipp ii. calcaneus fractures:facts, con-tro versies and recent developmentsj. injury, 2004. 35:4433 iierscovici dj, widmaier j, scaduto jm

15、, et al.operative treatment of calcaneal fractures in elderly patientsj j bone joint surg (am), 2005, 87:1260.4 sanders r,fortin p, di pasquale t, et al. 0perative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures result using a prognostic tomography scan classificationj. clin orthop, 1

16、993,290:87.5 俞光荣，燕晓宇跟骨骨折治疗方法的选择j.中华骨科杂 志,2006;26(2) : 134-141.6 paley d,hall ii intra-articular fractures of the calcwnettsja critical anaysis ofresults and prognostic factor, x j bone jointsurg am, 1993;75(3):342-354.7 田克超，陈劲松溺政军有限内同定治疗跟骨骨折疗效分析 j生物骨科材料与临床研究.2008; 5 (2) : 25-26.8 tennent td, calder pr, salisbury rd, et a.l the operative management ofdisplaced intra-articular fractures of the calcaneum: a two centre study using adefined