老年人养老现状及生活需求调研问卷

1、欢迎阅读老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究 人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望 您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们 将替你保密，感谢您的参与！C-|问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、 基本情况1 .您的性别：男女2 .您的年龄：60岁以下60-70岁70-80岁80岁以上3 .您在养老机构居住了多长时间？半年以内0.5年1年12年23年35年5年以上4 .您之前的居住方式是怎样？与配偶同住与子女家庭同住一个人住其他5 .您选择居住在这里的最重要

2、理由是什么？（可多选）独居老人空巢老人与子女生活习惯不一致追求独立生活享受这里的环境和设施其它6 .您退休之前的年收入大致是多少？7 .您目前入住的费用是由谁帮你支付？自己之前的积蓄使用个人养老金支付子女帮助支付家里的房产抵押支付单位支付8 .您养老机构每月支付的费用是多少？500 元以下 5001000D 1000150（ 15003000元30005000©5000 元以上9 .您的家人和朋友探望您的次数？一周一次一周 2-4次两周一次一个月一次很少来10 .影响他们来看您的因素是什么？工作太忙路程太远交通不便其他11 .您的身体状况如何？无病身体好无大病体质较差有病但不影响行动

3、病重行动不便欢迎阅读病重不能自理残疾不能自理高龄不能自理其他12 .如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？与配偶居住与儿女一期居住请保姆照顾到养老院其他二、居住环境与空间13 .您目前所在养老机构的居住类型是什么？独栋别墅联排别墅老年公寓护理床位其他14 .如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：普通居家住宅区专门针对老年人的新型老年住宅老人公寓或养老院高级住宅别墅区原因是：.15 .您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）室内环境安全、安静、方便房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况医疗护理设备齐全居住环境 舒适宜人室外活动场地与活动设施齐全

4、交流空间场所交通便捷其他16 一您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）与人沟通方便活动场所宽阔医疗设施齐备家政服务到位交通、购物方便装修高档安静整洁 I J I的环境其他17 .关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）医疗功能的保健站生活服务功能的家政服务食堂，送餐服务托老所与小旅馆教育功能的图书馆与老年大学娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）户外活动场地（注明具体活动）钓鱼池18 .您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？合适不合适无所谓19 .您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）人车混行，步行不安全休息娱乐场所不够多休息设施

5、不够完善，比如 小区的标识模糊可识别性差，容易迷路景观绿化环境较差无障碍设计不好休息场所不够高档其他20 .您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）无障碍电梯、可进担架地面防滑处理公共空间扶手设置入口坡道设计墙体转角处理取消地面高差欢迎阅读增加门宽 卫生间、厨房设计上细节处理 报警及紧急呼叫等安全装置 其它21 .您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？22 .您是否愿意和子女同住？愿意不愿意都可以23 .若和子女同住，你希望以下哪种方式？住在一个房子内同楼同层相邻而住同楼不同层同一个小区不同楼24 .您喜欢住在哪一层？出入方便的低层视野开阔的高层只要有电梯无所谓哪一层首

6、层1125 .您认为适合养老生活的房间户型是：.一室一厅两室一厅三室或更大与人合住单独用卧室26 .与其他老人合住，你希望几人一间？2人间3人间4人间4人以上27 .您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选） 11楼梯卫生间起居室室外活动空间走道其他28 .您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）没有扶手地面太滑洗脚不方便通风差光线不好其他29 .您对哪个房间的采光要求更高？卧室起居室厕所厨房其他& y J30 .请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用表示，期望面积用表!| - a I s_示）无5 itf以下5-10m211-15 m216-20 m221-25 m226-30 m230 itf以上卧室起居室餐厅书房厨房卫生间阳台娱乐室欢迎阅读31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动:日常活动清晨（时 间）上午（时间）中午（时 间）下午（时 间）傍晚（时 间）晚上（时间）睡眠小憩静坐养神看电视听音乐丁） i聊天厂亍健身运动养花鸟._ 'i J 读书报/1.书画棋艺散步|-1j就餐打电话会友上网缝纫手工其他32.您在这里的日常生活与入住前有什么不同？（填表题）时间入住以后入住以前（例如）清晨