血栓与止血检验的基础理论

1、血栓与止血检验的基础理论血栓与止血基础理论出血 血栓 止血血 管壁的止血作用血 小板的止血作用血 液凝固一 血管壁的止血作用血管按管径分：大血管：管径100仙m ,在血栓止血机制中作用不明显小血管：管径 50小成 参与止血作用的主要血管，分小动脉、小静脉、毛细血管， 微循环血管。血管壁的结构：内膜层：主要由内皮细胞粘合质组成，含血管性血友病因子（vWF） , 组织纤容酶原激活物 （ t-PA） ， 纤维连接蛋白（ Fn） , 层素 （ Ln） ， 纤容酶原激活物抑制剂（ PAI-1 ）和血栓调节蛋白（TM） , 内皮细胞表面有糖萼，是多种受体所在的部位。内皮细胞之间由粘合性物质连接，试内皮细胞

2、信息传递和维持血管通透性的物质基础。中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维等构成。内皮细胞和中膜层还含有组织因子（TF）、前列环素（PGb）合成酶和ADPWo外膜层：由结缔组织构成。1 主要是内膜层的内皮细胞的止血作用参与小血管的收缩激活血小板促进血液凝固作用血液凝固的调节作用2 内皮细胞的抗血栓形成作用调节血管松弛和舒张作用抑制血小板聚集的作用血液凝固和调节作用3 血管内皮的异质性何谓异质性？不同组织中的血管内皮细胞存在着很多不同的特性，有的很活跃，有的很安静；有的呈扁平状，有的较肿胀；还有的具有高生物合成能力。4 血管内皮的生长及调控肝素结合生长因子（HBGF :对内皮细胞有丝分

3、裂原和趋化作用血管内皮生长因子家族（VEG）F : 与血管内皮生长因子细胞表面受体结合，可促进内皮细胞生长和血管形成，增加血管通透性。血小板衍生生长因子（PDGF :促进内皮更新作用转化生长因子（TGF :刺激新生血管的形成。刺激平滑肌细胞增殖和具有相应受体的内皮细胞生长的作用成纤维细胞生长因子家族（FGF）二 血小板的止血作用（ 1） 血小板的结构：正常血循环中，静止的血小板呈双凸碟形，平均直径2-4仙m ,电子显微镜下血小板表面有一些小的凹陷，称开放管道系统（OCS）。血小板表面最主要的结构就是细胞膜及其组成成分膜蛋白和膜脂质。血小板表面结构：膜蛋白：糖蛋白（GP是主要的膜蛋白成分，含量最

4、多：GRI b/ma复合物，与血小板的聚集功能有关，第二 GRI b/ IX复合物，与血小板的黏附功能有关，再者 GR la/Ha复合物，它是胶原的受体。膜脂质 ：磷脂最多，占总脂75%-80%，胆固醇：20%-25%，糖脂：2%-5%，磷脂，磷脂主要由鞘磷脂（SPH和甘油磷脂组成，后者包括磷脂 酰胆碱（P。、磷脂酰乙醇胺（PEE、磷脂酰丝氨酸（PSS、磷脂酰肌醇（PI）以及 少量溶血卵磷脂等。各种磷脂在血小板两侧成不对称分布。在血小板未活化时，SPH、PG和PE主要分布在质膜的外侧面，而 PS主要分布在内侧面，血小板被激活时，PS 转向外侧面，可能成为血小板第三因子（PF3）。 血小板骨架系

5、统和收缩蛋白是指膜内侧面的微管、微丝和膜下细丝，也称作血小板溶胶凝胶区。微管：非膜性管道结构，呈环形排列于血小板四周。维持血小板的形状。微丝：实心细丝状结构，主要含有肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝，肌动蛋白和肌球蛋白构成血小板的收缩蛋白参与血小板收缩活动、伪足形成和释放反应。膜下细丝：结构与作用与微丝相似。 血小板细胞器和内容物细胞器最主要的是一些颗粒成分：a-颗粒：是血小板中可分泌的蛋白质的主要贮存部位。其成分有：B血小板球蛋白（B -TG）,是血小板特意的蛋白质，它可抑制血管内皮细胞产生 PGb,间接促进血小板聚集和血栓形成，当血小板被激活，B -TG从a-颗粒中释出， 使血浆中含量增高。血小

6、板第四因子（PF4 ） ：是血小板又一特异的蛋白质，其作用是中和肝素的抗凝活性，促进血栓形成。凝血酶敏感蛋白（TSP） ：不是血小板特异，但是促血小板聚集。纤维连接蛋白（Fn）血小板源（衍生）生长因子（PDGF） ：是一种碱性糖蛋白，来自巨核细胞，其作用是刺激DN*成和细胞增殖，促进细胞生长； 促进细胞内胆固醇酯化，增强细胞对 低密度脂蛋白的反应性，最终可导致动脉粥样硬化板块的形成。6-颗粒（致密颗粒）：含ATP,较多的Ca2+,80%勺ADP上存在致密颗粒中。5-HT 储存于致密颗粒中，当血小板受到凝血酶刺激时，其释放到血浆，促血小板聚集和收缩。Y-颗粒（溶酶体）数目较少，含有很多种酸性水解

7、酶及组织蛋白酶，是血小板的消化结构.其他 ：线粒体、糖原颗粒、过氧化物酶小体、内质网、小泡、高尔基膜囊 血小板特殊膜系统开放管道系统（OCS）是血小板膜凹陷于血小板内部形成的管道系统，是血小板与血浆中物质交换的通道。致密管道系统（DTS） 不与外界相通, 调控血小板收缩和释放反应。血小板的活化及其分子基础循环中的血小板90%Z上是静寂的，保证了正常人不会因 PLT过度活化而引起血 栓性疾病。若发生出血或受到体内外多因素的影响，PLT迅即活化，发生形态改变，释放大量内容物的同时，其表面也会表达一系列特殊成分进行适度的止血反应或过强的血栓形成演变。血小板活化主要依据：血小板的形态的改变：由静寂的圆

8、碟形变成多角形或多伪足形。血小板表面特殊蛋白的表达：GP b/ ma复合物和P选择素在血小板表面的双重表达，已成为观察血小板活化的最可靠的指标。血浆血小板特异产物水平增高：当血小板被活化后，血浆中、PF4和血栓烷A2 较稳定的代谢产物血栓烷B2水平明显增高。（ 2） 血小板参与止血通过三个步骤：首先，血小板与胶原物质粘着，以防止血液从损伤的血管内皮外流。其次，加速内皮损伤处的凝血因子活化，使Fib 在损伤处沉着。最后，释放的血小板的内容物，活化更多的血小板，并促使血管收缩以利伤口的愈合。血小板活化的分子基础血小板收缩的基础血小板表面物质表达基础血小板代谢基础（ 3）血小板的止血功能（1） 粘附

9、功能：指血小板粘附于血管内皮下组分或其他物质表面的能力。 受损血管内皮下成分暴露时，血液中的 vWF内皮下成分和血小板表面表达的多种糖蛋白受体 如GPI b/ DC结合，导致血小板粘附反应。该种功能首先保证了血管受损时，血小板 参与一期止血。随后可激活血小板，使血小板聚集、释放血小板，内的活性物质，参与二期止血，并形成较牢固的止血栓子。（2） 聚集功能：指血小板与血小板之间的粘附形成血小板团的功能。该功能是形成血板血栓的基础，是血小板进一步活化和参与二期止血、促进血液凝固的保证，在Ca2+#在的条件下，激?S的血小板以其 GP b/ma复合物与Fg结合，血小板发生聚集血小板聚集有两种类型：第一

10、相聚集（初级聚集）：指由外源性致聚剂诱导的聚集反应第二相聚集（次级聚集）：指由血小板释放的 ADPB导的聚集（3） 释放反应：体内血小板活化后或体外血小板被机械或诱聚剂等激活后，血小板贮存颗粒中的内容物通过 OCS1放到血小板外的过程称为释放反应。 释放的产物最主要的是两种特异蛋白类物质B -TG和PF4常用的诱导剂有ADP肾上月M素、5-HT、花生四烯酸、凝血酶、胶原等。诱导剂作用于血小板膜上的相应受体，释出Ca2+E进肌球蛋白聚合形成微丝。肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝相互作用，收缩蛋白使储存颗粒移向中央，储存颗粒膜与OCS!融合，颗粒内容物经ocS外释放。（四）促凝作用：指血小板参与血液凝固

11、的过程。PF3的促凝活性血小板的PF3在血小板活化后暴露于血小板外衣上，完成因子X和因子II的活化，参与凝血因子 FlXa-Vma- Ca2+-PF3复合物和X a-V a- Ca2+-PF3复合 物的形成。接触产物生成活性（CPFA 血小板受ADP|£胶原刺激时，CPFAA血小板膜磷脂成分 释出，激活因子XI,参与内源性凝血途径。胶原诱导的凝血活性（CICA）血小板受ADP或胶原刺激时，CICA从血小板膜磷脂成 分释出，激活因子刈，参与始动凝血反应。a-颗粒中凝血因子的释放血小板激活时，a -颗粒中所含的FV、Fg和FXI等均可释放至血浆，参与凝血过程。（五）血块收缩：血小板具有使

12、血凝块收缩的作用，其机制是：激活的血小板由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的相互作用，使血小板伸出伪足。当伪足向心性收缩，纤维蛋白束弯曲，存留在纤维蛋白网间隙内的血清被挤出，血凝块缩小并得以加固。血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。（六）维护血管内皮的完整性：血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增加血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。三 血液凝固机制血液凝固：是血液由液体状态转为凝胶状态的过程。简称为凝血。1、凝血因子的一般特性14个凝血因子，除Fw（Ca2+）外都是蛋白质。13个在血浆中，组织因 子（出）位于组织液中。依赖维生素K的凝血因子：

13、包括Fn、FVH、FIX、FX接触凝血因子：包括FXI'FXII、激肽释放酶原（PK1、高分子量激肽原（HMWfK 丝氨酸蛋白酶活性Fn、FVH、FIX、FX、FXI、FXH、PK具有转谷氨酰胺酶活性 F X出辅因子 TF （Fm） 、Fv、Fvrn HMWK vWF2、凝血机制凝血是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，结果生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。凝血过程分为：内源凝血途径，外源凝血途径，共同凝血途径。内源性凝血途径 是指由FXII被激活到FIX a-皿a- Ca2+-PF3复合物形成的过程。（1）、Fxn的激活：Fxn的激活不是体内凝血的一个环节，却对纤溶系统的激活起 着更为

14、重要的作用（Fxn、PK和HMWK参与内源性凝血途径，而 Fxi可直接被凝 血酶所活化）。F刈的缺陷或F刈体内活化的障碍或降低体内纤溶活性，导致血栓 性疾病。激活Fxn通常有：体内：胶原、微纤维、基底膜、长链脂肪酸体外：玻璃、白陶土、硅藻土酶类激活：激肽释放酶、纤溶酶、凝血酶、胰蛋白酶。FXH a主要作用：激活FVH、FXI、激肽释放酶原(PKK、纤溶酶原(PLG。(2)、FXI的激活(有凝血酶、FXHa)FXI a的作用：激活Fix为Fix a(3)、PK的激?S ( FXH a)激肽释放酶(K)作用：激活FXH、FXI、FVH;使HMWK变成缓激肽；使纤溶 酶原PLG转变成纤溶酶PL(4)

15、、HMWK作用：是接触反应的的辅因子，参与 F刈、F知的激活，生成的缓激肽有扩张血管、增加血管通透性，降低血压的作用。(5)、Fvrn的作用：被凝血酶激活成FW a,后者与FIX a、Ca2和磷脂(PF3)结合，形成FlXa-FWa-Ca2- PF3复合物，此复合物有激活 FX的作用。外源性凝血途径是指从TF释放到TF-vna-Ca2+复合物形成的过程。1、组织因子的释放：TF是一种跨膜蛋白，N端位于胞膜外侧，是FVD的受体，可 与Fvn或Fviia F vna结合，C端插入胞质中，提供凝血反应的催化表面。2、Fvn的激活：组织受损，TF释放入血与Fvn结合，分子构型改变，暴露活性部 位变为活

16、化FVU (FWa),还可被酶(Fx a、Fix a、Fxna、凝血酶、K等)激活，TF- vna- Ca2+复合物的形成，激活Fx和Fix使内外源凝血途径相通。共同凝血途径是 指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内外源性凝血途径后的共同凝血阶段。1、 凝血酶原酶的形成：(1) FX 的激活：FIXa-Vffla- Ca2+-PF3和 TF-VHa-Ca2+复合物激活FX为FX a (2) Fv的激活：在凝血酶的作用下被激活为 Fv a,为FXa的辅因子。在 Ca2+的参与下，凝血酶原酶形成(FXa-Fva- Ca2+-PF3)。2、 凝血酶的形成：凝血酶原酶使凝血酶原(PLG裂解为片段1

17、+2 (Fi+2)。而片段1+2被凝血酶自身水解，裂解为片段 1 (F1)和2 (F2).3、 纤维蛋白的形成：(1)纤维蛋白的形成：其一，FM的形成。在凝血酶作用下，Fg的a (A)链上 精(16)-甘(17)键和(B)链上的精(14)-甘(15)键先后被裂解， 分别释出纤维蛋白肽A (FPA和B( FPB)。此时Fg分别转变成纤维蛋白I(Fb-I)和H (Fb-H),二者形成FM其二，FM的聚合，以氢键聚合为 SFMC(R容性FMB5合物)，不稳定。其三，交联纤维蛋白的形成：SFM(C± F xni和Cf作用下，形成不溶性FM聚合物即Fb(2) Fxni的?敷活:Fxni在凝血酶

18、和 Ca2+作用生成有转谷氨酰胺酶活性的 Fxnia, 使可溶性纤维蛋白单体(SFM发生交联变成不溶性的纤维蛋白多聚体。图示:内源性途径a外源性途径m(TF)VUVU aXI - XI a；Ca2+IX - IX a(Vffl -Vffla、PF3、Ca2+F IXa-Vffla-PF3-Ca2+X a V a Ca2+H - H aFg FMFPA+FPB .SFMCx m *x m a Ca2+T Ca2+ SFM四血液凝固调节系统细胞抗凝作用单核-吞噬细胞、肝细胞：吞噬、清除、摄取、灭活激活的凝血酶及促凝物 质体液抗凝作用(1)抗凝血酶(主要是AT-III ):是体内主要的抗凝物质，依赖

19、肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物，分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点。抗凝机制：肝素与AT-III结合，引起AT-III的构 型发生改变，暴露出活性中心，后者能够与丝氨酸蛋白酶( Fn、FVH、Fix、F X、Fxi、Fxn、PK)等以1: 1的比例形成复合物，从之失去活性。(2)肝素辅因子II (HC-II )：灭活IIa、Xa(3)蛋白C系统：包括蛋白G蛋白S、血栓调节蛋白(TM及活化蛋白C抑制物。(与TM 结合)，PC和PS均由肝脏合成，是依赖 VitK的抗凝物质。TM由血管内皮 细胞合成。抗凝机制：凝血酶和 TM吉合形成复合物，使PC活化成APCAPCt PS结合可灭活Va、Villa ;激

20、活纤溶系统；增强 AT-III与凝血 酶的结合。组织因子途径抑制物（TFPI）:抑制Vila 、Xa（5蛋白Z（PZ）和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物（ZPI） : PZ是VitK依赖的糖蛋白， DIC、肝病，骨髓纤维化以及新生儿的 PZ水平都是很低的。凝血酶可以与 PZ结合也可以将PZ裂解。ZPI是一种丝氨酸蛋白酶，在血液凝固或血栓 形成时会大量消耗。（5）其他：a -抗胰蛋白酶，a -巨球蛋白和C1-抑制剂（C1-INH）五 纤维蛋白溶解系统定义：纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统，是指纤维、纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶以及降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。作用： 是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解而保持血管畅通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，血流复通。纤溶系统异常表现为纤溶活性增高引起的出血以及活性降低而引起的血栓形成。组成：1纤溶酶原（PLG :由肝脏合成，当血液凝固时，PLG大量吸附在纤维蛋白网上，在t-PA或u-PA的作用下，被激活为PL,促使纤维蛋白溶解。2 纤溶酶原激活物（PA）：（ 1） 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）: 是一种丝氨酸蛋白酶，有血管内皮细胞合成。激活PLG在纤维蛋白上进行。（ 2）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）: 有肾小管上皮细胞核血管内皮细胞产生，可直接激活PLG而不需要