医疗纠纷案例中病历书写存在的问题

1、医疗纠纷案例中病历书写存在的问题438中国厂矿医学2007年8月第2O卷第4期ChineseMedicineofFactoryandMine,August2007,Vo1.20,No.4?管理研讨?医疗纠纷案例中病历书写存在的问题高颖李怀斌张华(济南医学会医疗事故技术鉴定工作办公室山东省济南市250031)【关键词】医疗纠纷;病历书写中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:10047956(2007)04043802病历是法定的医学文件,是各项法律诉讼中的书证,是发生医疗纠纷后,评价,判定责任程度时不能缺少的原始证据资料.病历记载了患者疾病的诊断,治疗全过程,记载了医务人员的医疗行

2、为正确与合法,合乎规范的医疗文书对保障医务人员的合法权益起着重要作用.书写病历应该严格按照卫生部,国家中医药管理局颁布的病历书写基本规范(试行),病历书写规范(试行)的要求规范书写.但在发生医疗纠纷的案例中,由于医疗机构提交的病历书写不规范,使医院对自己的主张持病历而举证不能或举证无效;使医院在处理医疗纠纷中处于被动.虽然这一问题已经得到医院的重视,但在医疗纠纷案例中病历书写方面的问题仍然常见.主要存在以下几个问题.1注重形式,忽略内容1.1现病史记录过于简单现病史记录简单是1个比较普遍的问题.病人人院后,首诊医师是第1个接触病人的医生.通过这位医生问诊等书写病历的执业行为,将患者就医的原因,

3、病变发生的过程,客观,真实,准确,及时,完整的记录出来.这部分记录和人院记录中的其他内容对临床诊断的确立,治疗方案的制定起着重要的作用.但有些医疗机构,有些医生只看重写没写入院记录,只注重形式上有没有这部分内容,轻视现病史的搜集与书写,直接影响了临床的诊断和治疗.(1)例1患者6d前进食油炸食品后出现上腹部刀割样疼痛,持续存在.到医院就医后诊断为”十二指肠球部溃疡”.给予某药物治疗效果差.1d前再次就医,查尿淀粉酶增高,诊断急性胰腺炎,继续门诊治疗.1天来,腹痛加重,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物及血.以急性胰腺炎收入院.自发病以来,大小便无明显变化.以上是腹痛原因待查患者人院记录中现病史的内

4、容.现病史没有记录本次疾病起始,演变过程,没有记录与诊断,鉴别诊断有关的阳性或阴性症状.忽略了排气,排便这样最容易得到,又最重要的诊断线索.现病史与实际情况不符,导致了诊断,治疗的延误.该患者人院后20h行剖腹探查.手术记录:肠管顺钟向转位360.,200cm的肠管呈黑色,无血管搏动,诊断肠扭转.(2)例2患者10d前因受凉,出现发热,热峰达39,伴有颈前区不适疼痛.发病后肢体有时有皮疹,有时瘙痒.在某医院门诊就医后,给予静脉滴注抗生素及激素治疗4d.仍然发热,收入院治疗.以上现病史中,仅对患者就诊过程进行了泛泛的描述,没有对皮疹的发生过程,可能发生其他出疹性疾病的症状进行书写.也未对接受药物

5、治疗后皮疹情况,皮疹与所用药物之间有无关系进行书写(人院查体示肢体有散在丘疹).患者人院后继续应用在门诊使用过的同类抗生素,结果出现了皮疹增多等其他严重的过敏反应.该患者药物过敏反应加重的直接原因与人院时询问病史不细致,记录不详细,没能有效地把握住可以查堵过敏源的第一关有关.1.2既往史记录不全面既往史的询问,书写对于了解患者过去的身体状况,疾病情况,以及与现有疾病有无关联都是十分重要的.特别是我国现已进入老龄化社会,人们的寿命普遍延长,病者患多种疾病,一种疾病导致多个脏器损伤的情况极为常见.如果对患者过去的身体状况了解不清,记录不详细,特别是对与本次疾病无紧密联系,但仍需治疗的疾病未引起重视

6、,预防措施不当会导致病情变化.同时,对本次人院欲治疗的疾病也会有一定影响,易引起患者及家属对治疗效果不理解,不满意.(1)例1老年患者,因肠息肉人院.书写既往史时没有记录患者已患有慢性心,肾疾患的病史.临床医生在没有全面了解患者机体状况的情况下,人院后在较短的时间内,先后进行3次肠镜检查及肠息肉电切术治疗.患者为做好肠道准备,进食流质,反复导泻.随之相继出现水电解质紊乱,低血糖,心肌缺血,心肾功能急剧恶化,死亡.(2)例2老年患者,在2O余年前,曾经因肺结核,咯血行肺叶切除术.现在又因急性肾功能衰竭人院接受血液透析治疗.但既往史中遗漏了输血史的书写,血液透析后查抗一HCV阳性.患者认定其抗一H

7、CV阳性与血液透析有关,频繁到医院,要求赔偿.1.3家族史询问不细致如1例患者因腹痛,皮肤发黄2d,以阻塞性黄疸,胆囊结石收入院.在书写家族史时,没能搜集到患者的胞兄有血友病这一遗传性疾病的家族史.患者在行胆囊切除术后发生大出血,虽尽力抢救,终因出血不止死亡.1.4体格检查书写不规范,遗漏重要体征体格检查是人院记录中的精髓,是临床医师基本功的体现.首诊医师亲临患者病床前,通过望,触,叩,听这些基本的物理检查方法,可以迅速,准确地得到有助于诊断,治疗的第一手资料.但是在发生医疗纠纷案例的病历中,这一部分内容的书写存在许多不规范.(1)重视专科检查的书写,遗漏其他系统的重要体征:如1例老年患者,因

8、下消化道出血收住消化内科.腹部体征望,触,叩,听逐一描写.但没有颈静脉,肝颈静脉反流征,双下肢浮肿的书写;肺部体征仅书写双肺呼吸音无异常;心脏检查也只有心率,心律及各瓣膜听诊区无病理性杂音的描写.患者在人院治疗过程中死亡.死亡原因:心力衰竭.发生医疗纠纷后,由于病历中缺少人院体检时能够反映心功能状况的体征做参照,被认为患者人院时心功能处于代偿期.由于医院举证不出患者心功能急剧恶化的原因,被认定患者人院后迅速出现心功能失代偿,与医疗行为有关.(2)阳性体征未能规范书写:如1例胸腔积液患者,只写肺部听诊某侧呼吸音消失.无望,触,叩及听诊呼吸音是在第几肋间开始减低,在第几肋间消失.心脏杂音的描写,除

9、略去心脏望,触,叩,听诊,也省略了杂音性质,传导方向等描写.这样书写出的体征,不能成为对诊断,治疗有帮助的第一手资料.(3)对门诊诊断过于相信,体格检查围绕门诊诊断书写:如1例患者,门诊以急性冠状动脉综合征,心肌梗死收入院.体格检查竞遗漏神经系统检查项目,导致原发病脑出血的诊断漏诊.另1例门诊以急性胰腺炎收入院.体格检查腹部体征无肠鸣音,无移动性浊音的检查记录.导致肠扭转,肠坏死诊断,治疗延误.(4)缺乏认真,严谨的工作态度:如1例车祸患者.左下中国厂矿医学2007年8月第20卷第4期ChineseMedicineofFactoryandMine,August2007,Vo1.20,No.44

10、39肢开放多发性骨折,查体时仅注意左腓骨骨折,多发跗,趾骨骨折,却遗漏左股骨干骨折.另1冽眼外伤患者,右眼损伤.体格检查中书写的损伤部位均为左眼.1.5表格式病历设计不规范,不全面,缺少既往史,体温等项目.2病程记录未能准确,全面的记录诊疗过程在病历资料中,病程记录是对患者住院期问诊疗过程的经常性,连续性记录,并通过病程记录客观地了解医疗工作的合理程度和诊疗措施是否正确.在发生医疗纠纷的病案中,病程记录中的问题比较集中.主要是记录过于简单,千篇一律,重要内容不记录,没有参考价值.2.1病程记录不规范表现在不记录病情演变过程;不记录诊治方案制定的依据;不对更正的诊断进行记录;不对治疗的效果及调整

11、治疗的原因进行分析;对辅助检查的目的不做记录;对检查的结果不做分析,判断;病情的转归不作分析,上级医师查房记录无实质性内容;对危重病人的抢救记录过于简单.(1)例1发热患者,经过临床治疗,化验检查报告提示白细胞总数,中性粒细胞计数开始下降,并趋于正常;体温单描绘的体温曲线呈下降趋势;病程记录中记录,患者一般情况好,肺部罗音减少.但此时医嘱抗生素更换并升级.对治疗更改的药物,调整抗生素的依据病程记录中无记载.(2)例2化验检查报告单提示血清钾2.8mmol/L,病程记录中看不到对发生低血钾原因的分析;看不到对化验结果的记录,分析,处理;也看不到对预后及向患者家属交代病情的记录.(3)例3慢性肾功

12、能不全急性加重期患者,临床采取扩容,利尿治疗,在急需观察患者对药物的反应,了解尿量,制定下一步治疗方案时,病情记录中对尿量的记录是”尿量可”.(4)例4患者入院诊断为左肺占位,首次病程记录中鉴别诊断记录为:诊断明确无须鉴别.手术及术后病理证实为纵隔腺瘤.这个本可以明确诊断的依据,病程记录中无记录,也未对诊断进行明确和补充.病程记录中虽然有多次阶段小结,诊断始终为左肺占位.(5)例5前列腺病变术后猝死患者.抢救记录中无瞳孔及瞳孔变化的记录,但死亡原因竟然是脑干梗死.2.2病程记录中错字,别字,自造字比较常见如:停止一仃止,记录一纪录等.书写潦草,涂改也比较常见,有的涂改个别字或个别词,有的则是对

13、关键性的内容进行涂改.更有甚者,对某些内容重新整理,书写.如1例车祸伤患者,来院时神志清,血压100/60mmHg,心率100次/min.10h后,意识丧失,血压40/?mmHg.在入院后的10多小时里,病程记录均为补记的.补记的内容时间顺序混乱,内容前后颠倒.患者家属对病历的真实性提出质疑,使病历这样一份重要的医疗书证失去了应有的作用.2.3特殊,有创检查及治疗记录简单如1例剖宫产致胎儿股骨骨折.病程记录及手术记录均没有对胎位不正,胎儿娩出困难进行记录.发生医疗纠纷后,医院举证不出产科操作以外可以引起骨折的原因,被认定为医疗事故.2.4出院医嘱记录不详细出院医嘱是用于告知患者出院后需要注意的

14、事项.如继续服用的药物,用法,服药副作用及注意事项;需要复查的项目,复查的时间.临床医师往往笼统的写上”继续治疗,隔期复查”,或者仅作口头交代.如1例输尿管结石患者,行输尿管切开取石术.医院口头告知患者来院复查.2年后患者因血尿到医院复查时,发现患肾已丧失功能.患者否认被告知复查,由于医院拿不出证据证明已尽告知义务,承担相应的法律责任.3未用好知情同意书,为医疗纠纷埋下隐患知情同意书或协议书是医疗机构及医务人员在执业过程中,在履行告知义务时向患者或患者家属如实介绍病情,医疗措施及医疗风险后,与患者或其家属共同签署的一份医疗文书.医务人员在填写这份医疗文书时既要重视,更要规范,真正使这份医疗文书

15、起到应有的作用.以下是由于知情同意书而引发的医疗纠纷.(1)冽1患者因左手食指外伤到某卫生院就医.患方述医院未经病人及家属同意就给予行左食指末节截指术.医方说术前已向患者及其母亲说明情况,并征得同意后才进行手术.但病历中无手术协议书,而被认定未尽告知义务.(2)例2患者因椎问盘突出接受胶原酶溶解术治疗,手术后病情加重,引起医疗纠纷.因手术协议书中未写明胶原酶溶解术的严重并发症,被认定侵犯了病人的知情,选择权,误导患者进行治疗.(3)例3患者因冠心病并发下消化道出血入院.在治疗过程中,患方拒绝应用止血剂,并与医方先后签署了同一内容的协议书二份.在患者再次出现便血时,医生未征求家属意见,擅自使用止

16、血剂.患方认为医方违背了双方签署的医疗合同,违反了医疗卫生管理法律,法规.(4)例4患者因左肩锁关节脱位,行左肩锁关节脱位切开复位,钢板内固定术.患者指出手术协议书是由两种颜色的钢笔书写;有关手术风险,并发症的内容是在患方签字后医方擅自补写的;对手术协议书不予认可.(5)例5剖宫产造成胎儿右下肢骨折医疗纠纷案.患者保存的手术协议书原件上,无患方签字.患方指出医方存档的手术协议书复写件上的签字,是在手术后医生让补签的.认为这份手术协议书没有意义,没有尽到告知义务.(6)例6患者因子宫腺肌病人住妇产科拟手术治疗.进行术前准备的过程中,出现脑出血转入神经外科.发生医疗纠纷后,患者家属指出在妇产科住院时与医方签署的输血协议书,为什么是神经外科医师签字?4把好病历书写关是各级医师的职责病历书写是临床工作中一项重要的基础工作,是每一位临床医务人员在执业过程中必须熟练掌握的基本技能.目前,病历书写多是由低年资的医师来完成,他们的临床工作经验不足,技术水平不高,难免在病历书写上有疏漏.但是,作为一名临床医师,不能厌烦这一基本技能的训练,要以高度负责的敬业精神和实事求是的科学态度对待病历书写;充分利用书写病历这