护理查房急性髓系白血病

1、护理查房急性髓系白血病病史回顾病史回顾相关知识相关知识护理诊断及措施护理诊断及措施 健康教育健康教育 4123病史回顾病史回顾 患者患者 女女 俞静静俞静静 24岁岁 住院号住院号 781328. 现病史：患者现病史：患者1月余无明显诱因下出现全身麻木，双下肢乏力症状，前往当地医院就诊，未明确病因，未月余无明显诱因下出现全身麻木，双下肢乏力症状，前往当地医院就诊，未明确病因，未经治疗后症状自行缓解。今年经治疗后症状自行缓解。今年9月起，患者再次感觉全身麻木，偶有头晕，恶心感，遂于上海第六人月起，患者再次感觉全身麻木，偶有头晕，恶心感，遂于上海第六人民医院就诊，完善血常规、骨髓象等检查，考虑为民

2、医院就诊，完善血常规、骨髓象等检查，考虑为“急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AML-M2)”，后至我科就诊，后至我科就诊，期间给予两次化疗，化疗过程中继续给予护胃、护肝、碱化、抗感染（抗生素期间给予两次化疗，化疗过程中继续给予护胃、护肝、碱化、抗感染（抗生素+抗真菌药物）等对症抗真菌药物）等对症处理，因经济原因要求出院。现患者仍有发热，为进一步治疗入院。处理，因经济原因要求出院。现患者仍有发热，为进一步治疗入院。病史回顾病史回顾既往史：患者平素身体素质一般，否认高血压、糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、血吸虫、肺结核等传染既往史：患者平素身体素质一般，否认高血压、糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、

3、血吸虫、肺结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，既往有红霉素、头孢类药物、青霉素类抗生素过病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，既往有红霉素、头孢类药物、青霉素类抗生素过敏史。敏史。病史回顾病史回顾入院体征：入院体征：T：36.6 P：98次次/分分 R:24次次/分分 BP：120/76mmHg相关检查：相关检查：1、骨髓象检查、骨髓象检查:原始细胞比例较高，占有核细胞的原始细胞比例较高，占有核细胞的17%，提示急性非淋巴细胞白血病骨髓象。，提示急性非淋巴细胞白血病骨髓象。 2、AML预后相关基因突变：预后相关基因突变：FLT/ITD基因突变、基因突变、C-

4、KIT D816V点突变、点突变、NPM1突变、突变、CEBPA突变突变均为阴性。均为阴性。 3、白血病融合基因筛查：检测出相关融合基因，染色体未见明显异常。、白血病融合基因筛查：检测出相关融合基因，染色体未见明显异常。 病史回顾病史回顾 病程记录病程记录12月月29日日 择期复查骨髓象评估化疗效果，予抗感染、输注血制品等支持治疗。择期复查骨髓象评估化疗效果，予抗感染、输注血制品等支持治疗。12月月30日日 患者自诉左侧视野有新月状缺失，视物模糊，有咽痛、咳嗽症状。查体患者自诉左侧视野有新月状缺失，视物模糊，有咽痛、咳嗽症状。查体:舌尖、舌面部位有陈旧性出舌尖、舌面部位有陈旧性出血点，右侧第一

5、磨牙牙龈处可见血点，右侧第一磨牙牙龈处可见2个血泡，已破溃。医生查房后，需密切监测患者体温及肾功能，目前患个血泡，已破溃。医生查房后，需密切监测患者体温及肾功能，目前患者有咽部感染症状，需进行咽拭子培养。者有咽部感染症状，需进行咽拭子培养。 病史回顾病史回顾p 12月月31日日 血常规示：红细胞，血常规示：红细胞，1.34*1012/L，血红蛋白，血红蛋白，45g/L，血小板，血小板，15*109/L；为纠正贫血，予；为纠正贫血，予12月月31日晩日晩18点点30给予输注给予输注B+机采红细胞机采红细胞2u，输注前给予非那根，输注前给予非那根12.5mg，至，至21：20输注结束，整个输输注结

6、束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。p 01月月01日日 患者主诉夜间发热，咳嗽咳痰，呼吸喘息，左眼视物模糊。医生指出：患者发热、呼吸喘息和患者主诉夜间发热，咳嗽咳痰，呼吸喘息，左眼视物模糊。医生指出：患者发热、呼吸喘息和轻度水肿，给予抗感染、缓解呼吸困难和补钾、利尿等对症治疗，继观。轻度水肿，给予抗感染、缓解呼吸困难和补钾、利尿等对症治疗，继观。病史回顾病史回顾01月月01日日 12月月31日血常规提示：患者血小板计数较低，为预防重要脏器出血，于日血常规提示：患者血小板计数较低，为预防重要脏器出血，于01月月01 日日20:5

7、6给予输给予输注注B+辐照血小板辐照血小板10u输注前给予非那根输注前给予非那根12.5mg，至，至01月月01日日21:55输注结束，整个输注过程顺利，患者无输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。畏寒、发热等不适，予以记录。01月月02 日日 患者主诉咳嗽、喘息，咽喉部有痰，难咳。医生指出：现患者呼吸困难，给予缓解呼吸道症状患者主诉咳嗽、喘息，咽喉部有痰，难咳。医生指出：现患者呼吸困难，给予缓解呼吸道症状和祛痰治疗，同时心电监护，继观。和祛痰治疗，同时心电监护，继观。病史回顾病史回顾01月月04日日 血常规示血常规示:红细胞红细胞1.61*1012/L，血红蛋白，血红

8、蛋白，52g/L，血小板，血小板，15*109/L,白细胞，白细胞，0.6*109/L；现患者重度贫血，且患者体温现患者重度贫血，且患者体温36.9，为改善贫血，予，为改善贫血，予01月月04日日15点点30给予输注给予输注B+辐照红细胞辐照红细胞2u，输注前，输注前给予非那根给予非那根12.5mg，至，至18：06输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。01月月06日日 患者主诉咳嗽，无腹痛，无发热。医生指出：患者咽喉红肿，请五官科会诊，现给予抗感染治患者主诉咳嗽，无腹痛，无发热。医生指出：患者咽喉红肿，请五

9、官科会诊，现给予抗感染治疗。疗。相关知识相关知识定义定义分类分类病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查常用药物治疗常用药物治疗相关知识相关知识定义定义 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML) 或急性非淋巴细胞白血病或急性非淋巴细胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴细胞来源包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。它是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病是造血系统的克隆性恶性的急性白血病。它是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病是造血系统的克隆性恶性疾病。疾病。 相关知识相关知识分类分类 急性髓

10、细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型(M0) 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型(M1) 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型(M2) 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(M3) 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病(M4) 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(M5) 急性红白血病急性红白血病(M6) 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病(M7)相关知识相关知识病因病因病毒病毒 C型型RNA肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因。肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因。放射放射 电离辐射电离辐射化学因素化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒

11、药物苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物遗传因素遗传因素 相关知识相关知识临床表现临床表现 一、发热一、发热 发热为半数患者早期常见症状，可高热，也可低热，较高发热常说明有继发感染。发热为半数患者早期常见症状，可高热，也可低热，较高发热常说明有继发感染。 二、出血二、出血 常见皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、口腔出血、子宫出血、眼底出血、颅内出血。常见皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、口腔出血、子宫出血、眼底出血、颅内出血。 三、贫血三、贫血 随病情发展进行性加重。随病情发展进行性加重。 四、白血病细胞四、白血病细胞 浸润器官和组织的表现浸润器官和组织的表现 1、骨骼和关节疼痛、骨骼和关节疼痛

12、2、肝、脾及淋巴结肿大、肝、脾及淋巴结肿大 3、中枢神经系统白血病、中枢神经系统白血病 4、其他部位、其他部位 相关知识相关知识实验室检查实验室检查 血象：多数病人白细胞计数增多，甚至可大于血象：多数病人白细胞计数增多，甚至可大于100*109/L，部分病人白细胞数正常或减少。，部分病人白细胞数正常或减少。骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，多数骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病原始细胞骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，多数骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减少。和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减

13、少。其他其他 ：免疫学检查：免疫学检查 、尿酸浓度、尿酸浓度相关知识相关知识治疗药物治疗药物药物主要副作用长春新碱（VCR）末梢神经炎、消化道反应泼尼松（P）库欣综合征、易感染、高血压MTX口腔、胃肠道粘膜溃疡Ara-C恶心、骨髓抑制、口腔溃疡柔红霉素骨髓抑制、心脏毒性，消化道反应阿霉素（ADM)同上高三尖杉酯碱同上CTX出血性膀胱炎、骨髓抑制等护理诊断护理诊断P1:P1:潜在并发症：颅内出血潜在并发症：颅内出血 与血小板减少有关与血小板减少有关P2:P2:有感染的危险：与正常粒细胞减少有关有感染的危险：与正常粒细胞减少有关P3:P3:电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾 与化疗药物使用，长期呕吐

14、进食少有关与化疗药物使用，长期呕吐进食少有关P4P4：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素B B、化疗药等药物的使用、化疗药等药物的使用P5P5：疼痛：与泵钾、长期打针有关：疼痛：与泵钾、长期打针有关护理诊断护理诊断P6：体温过高：与感染有关：体温过高：与感染有关P7：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关P8：焦虑：与病情严重难以治愈有关：焦虑：与病情严重难以治愈有关P9：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关P10:知识缺乏：缺乏白

15、血病治疗及预防感染出血等方面的知识知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血等方面的知识P11：潜在并发症：化疗药物不良反应：潜在并发症：化疗药物不良反应护理措施护理措施2012年年12月月31日日11:20 P1:潜在并发症：颅内出血潜在并发症：颅内出血 与血小板减少有关与血小板减少有关I1：绝对卧床休息：绝对卧床休息, 严密观察病情变化严密观察病情变化I2：避免情绪激，剧烈咳嗽：避免情绪激，剧烈咳嗽I3：保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂：保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂I4：监测血压，防治内出血，遵医嘱输注血小板和红细胞悬液：监测血压，防治内出血，遵医嘱输注血小板和红细胞悬液O：201

16、3年年01月月08日日 患者未出现颅内出血患者未出现颅内出血护理措施护理措施20122012年年1212月月3131日日11:20 P2:11:20 P2:有感染的危险：与正常粒细胞减少有关有感染的危险：与正常粒细胞减少有关I1:I1:病情观察，密切观测患者体温。病情观察，密切观测患者体温。I2:I2:预防感染：预防感染： a a、保持空气清新，注意保暖勿受凉，感冒者勿探视病人。、保持空气清新，注意保暖勿受凉，感冒者勿探视病人。 b b、严格执行各项无菌操作。、严格执行各项无菌操作。 c c、予口腔护理、予口腔护理bid,bid,预防感染预防感染 d d、保持皮肤清洁干燥，勤擦浴，及时更换床单

17、，勤剪指甲，肌肉注射时局部严格消毒。、保持皮肤清洁干燥，勤擦浴，及时更换床单，勤剪指甲，肌肉注射时局部严格消毒。 e e、嘱患者多饮水，有助于体内毒素的排出。、嘱患者多饮水，有助于体内毒素的排出。 f f、正确使用抗生素、化疗药物。、正确使用抗生素、化疗药物。 2012 2012年年1212月月3131日日9:00 O9:00 O：患者未发生感染：患者未发生感染护理措施护理措施20122012年年1212月月3131日日 P3: P3:电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾 与化疗药物使用，长期呕吐进食少有关与化疗药物使用，长期呕吐进食少有关I1I1：严密监测血钾变化，动态监测生化指标。：严密监测血

18、钾变化，动态监测生化指标。I2I2：遵医嘱静脉补钾。：遵医嘱静脉补钾。I3I3：静脉补充相应的电解质，记录：静脉补充相应的电解质，记录2424小时出入量。小时出入量。I4I4：嘱患者多食含钾高的食物。：嘱患者多食含钾高的食物。20122012年年1 1月月8 8日日 血钾：血钾：3.1mmo/L3.1mmo/L护理措施护理措施20122012年年1212月月3131日日 P4 P4：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素B B、化疗药等药物的使用、化疗药等药物的使用I1I1：严格执行查对制度，注意用药剂量：严格执行查对制度，注意用药剂量I2I2：遵医嘱静正确给药，注意滴

19、速，必要时使用输液泵。：遵医嘱静正确给药，注意滴速，必要时使用输液泵。I3I3：观察患者用药后效果。：观察患者用药后效果。20122012年年1 1月月8 8日日 O O：遵医嘱正确使用各种药物，未发生不良反应：遵医嘱正确使用各种药物，未发生不良反应护理措施护理措施20132013年年1 1月月1 1日日1010点点 P5 P5：疼痛：与泵钾、长期打针有关：疼痛：与泵钾、长期打针有关I1I1：给予心理护理，教会各种转移注意力的方法。：给予心理护理，教会各种转移注意力的方法。I2I2：提高穿刺技术，尽量一次性成功。：提高穿刺技术，尽量一次性成功。I3I3：教会患者保护静脉的方法。：教会患者保护静

20、脉的方法。I4I4：将含钾的水的滴速调慢。：将含钾的水的滴速调慢。20132013年年1 1月月1 1日日1111点点 O O：患者疼痛有所缓解：患者疼痛有所缓解护理措施护理措施2013 年年1月月1日日8:00 P6：体温过高：与感染有关：体温过高：与感染有关I1：给予物理降温，温水擦浴，使用冰力降温贴。遵医嘱给予药物降温。：给予物理降温，温水擦浴，使用冰力降温贴。遵医嘱给予药物降温。I2:监测生命体征，监测生命体征，q4h测体温测体温,温水擦浴半小时后复测体温并记录温水擦浴半小时后复测体温并记录I3：做好基础护理，及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥：做好基础护理，及时擦干汗液以防受凉

21、保持床单位清洁、干燥I4： 口腔护理口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏，口唇干燥时可用护唇膏 I5：多休息，必要时可吸氧，病房及时通风换气，嘱其注意保暖勿受凉：多休息，必要时可吸氧，病房及时通风换气，嘱其注意保暖勿受凉 I6：补充营养和水分，给予清谈易消化饮食：补充营养和水分，给予清谈易消化饮食2013 年年1月月1日日 16:00 O：患者复测体温正常：患者复测体温正常护理措施护理措施2013年年12月月31日日 P7：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关I1：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的

22、食物：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物I2：定期评估病人营养状况，如体重，氮平：定期评估病人营养状况，如体重，氮平 衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等I3：静脉补充液体，维持水、电解质平衡：静脉补充液体，维持水、电解质平衡2013年年1月月8日日 O：患者营养状况较前改善：患者营养状况较前改善护理措施护理措施2012年年12月月31日日 P8：焦虑：与病情严重难以治愈有关：焦虑：与病情严重难以治愈有关I1：评估和记录患者焦虑症状，识别问题来源。：评估和记录患者焦虑症状，识别问题来源。I2： 为病人提供安静舒适的环境为病人提供安静舒适的环境I3:与病人沟通，耐

23、心细致的做好思想工作与病人沟通，耐心细致的做好思想工作I4：加强对疾病相关知识的宣教：加强对疾病相关知识的宣教2012年年1月月1日日 O:病人对疾病有所了解，积极配合治疗病人对疾病有所了解，积极配合治疗护理措施护理措施2013年年1月月1日日 P9：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关I1：指导病人合理休息与活动，血小板和血红蛋白过低时绝对卧床休息，加强个人防护。：指导病人合理休息与活动，血小板和血红蛋白过低时绝对卧床休息，加强个人防护。I2：床边备氧气。：床边备氧气。I3：给予患者心理护理。：给予患者心理护理。I4：指导患者补充高营养食物。：指导患者补充高营养食物。2013年年1月月8日日 O：患者可进行适度活动：患者可进行适度活动护理措施护理措施2012年年12月月31日日 P10:知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血等方面的知识知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血等方面的知识I1：向病人介绍其疾病相关知识和预防出血感染相关知识：向病人介绍其疾病相关知识和预防出血感染相关知识I2：给予病人心理护理，向患者介绍目前治疗护理关键，便于其配合我们治疗，增强患者信心：给予病人心理护理，向患者介绍目前治疗护理关键，便于其配合我们治疗，增强患者信心I3：给予患者饮食指导：给予患者饮食指导2013年年1月月1日日 O：患者了解其