普仁神外护理查房护理安全

1、定义脑出血脑出血 原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，占急性脑血管病的原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，占急性脑血管病的20%-30%20%-30%。其中大脑半球出血占。其中大脑半球出血占80%80%，脑干，脑干和小脑出血占和小脑出血占20%20%。机制高血压高血压脑内脑内A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂7070脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡死亡脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压病情介绍 现病史现病史 患者陈某，男，患者陈某，

2、男，48岁，既往体健，岁，既往体健，6月月4日日19：30分因分因“突发头痛伴呕吐，并意识不清一小时突发头痛伴呕吐，并意识不清一小时”入院。急诊入院。急诊CT提示：提示：“右侧基底节区脑出血破入脑室右侧基底节区脑出血破入脑室”。 入院查体入院查体 T:36.5,P:80次次/分分R:21次次/分分BP: 170/89mmHg 神志呈昏迷状，呼之不应，双瞳左神志呈昏迷状，呼之不应，双瞳左3mm右右4.5mm，对光反射消失，左侧，对光反射消失，左侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力约为肢体偏瘫，右侧肢体肌力约为3-4级，刺痛肢体回缩，双侧肢体肌张力偏高，遵医嘱给予止血敏止血，甘露醇脱水等对级，刺痛肢体回缩，双

3、侧肢体肌张力偏高，遵医嘱给予止血敏止血，甘露醇脱水等对症支持治疗，并完善相关术前准备，密切观察病情变化。症支持治疗，并完善相关术前准备，密切观察病情变化。 诊疗经过诊疗经过 于于6月月5日凌晨一时在全麻下行患者在全麻下行右颞开颅探查术日凌晨一时在全麻下行患者在全麻下行右颞开颅探查术+脑内血肿显微清除术，颅内畸型血管切除脑内血肿显微清除术，颅内畸型血管切除术，去骨瓣减压术，右颞骨部分切除术，气管切开术术，去骨瓣减压术，右颞骨部分切除术，气管切开术 术中诊断：术中诊断：“右侧基底节区及丘脑出血；脑干出血，高血压病右侧基底节区及丘脑出血；脑干出血，高血压病3级极高危组级极高危组” 术后患者转入术后患

4、者转入ICU继续治疗继续治疗.于于6月月9日转入普通病房日转入普通病房.遵医嘱给予脱水止血预防应激性溃疡及癫痫营养神经等对症遵医嘱给予脱水止血预防应激性溃疡及癫痫营养神经等对症疗留置鼻胃管和尿管各疗留置鼻胃管和尿管各一根。一根。术后护理1 1 严密观察病情变化：防止颅内压及血压突然增高严密观察病情变化：防止颅内压及血压突然增高 2 2 皮肤护理：加强翻身、叩背皮肤护理：加强翻身、叩背3 3 合理使用脱水及血管活性药物合理使用脱水及血管活性药物4 4 切口护理切口护理 ，及相关管道的维护，及相关管道的维护5 5 饮食护理饮食护理6 6 肢体功能康复训练肢体功能康复训练护理安全问题再出血：与颅内压

5、增高有关再出血：与颅内压增高有关静脉炎：与脱水药物的使用有关静脉炎：与脱水药物的使用有关感染的危险：与气管切开，留置尿管，胃管等导管的护理有关感染的危险：与气管切开，留置尿管，胃管等导管的护理有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，左侧肢体瘫痪有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，左侧肢体瘫痪有关潜在的肌肉僵硬潜在的肌肉僵硬. .萎缩萎缩: :与左侧肢体偏瘫有关与左侧肢体偏瘫有关用药安全药物与血管药物与血管药物外渗及护理对策药物外渗及护理对策渗透压的概念渗透压的概念 用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由

6、于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。渗透压。渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压与静脉治疗welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience渗透压渗透压静脉炎静脉炎渗透压渗透压是引起静脉炎最相关的因素是引起静脉炎最相关的因素 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值。药物随着配置溶液的种类不同，

7、出现不同的渗透压值。1O%1O%葡萄糖和葡萄糖和5%5%蛋白质蛋白质的肠外营养液的肠外营养液,pH5,pH99的液体和药物的液体和药物, ,以及渗透压以及渗透压500mosm/L500mosm/L的液体或药物的液体或药物, ,不不适合周围静脉输注。适合周围静脉输注。 常用液体种类等渗透压等渗透压血液的渗透压是血液的渗透压是285285毫摩尔毫摩尔/ /升升生理盐水和生理盐水和5%5%葡萄糖的渗透压接近血液渗透压葡萄糖的渗透压接近血液渗透压该两种液体不影响水分子在血管细胞的流动该两种液体不影响水分子在血管细胞的流动作为液体或溶剂都可保持稳定状态作为液体或溶剂都可保持稳定状态高渗透压高渗透压渗透压

8、高于渗透压高于340340毫摩尔毫摩尔/ /升将血管细胞中水分子吸出来，造成血管内皮细胞萎缩直至坏死升将血管细胞中水分子吸出来，造成血管内皮细胞萎缩直至坏死10%10%葡萄糖不可用来作溶剂葡萄糖不可用来作溶剂高渗液体或药物高于高渗液体或药物高于600600毫摩尔毫摩尔/ /升，在周边静脉使用会导致静脉炎升，在周边静脉使用会导致静脉炎低渗透压低渗透压渗透压低于渗透压低于240240毫摩尔毫摩尔/ /升升灭菌注射用水，灭菌注射用水，0.45%0.45%盐水盐水水分子被吸入血管内壁的细胞水分子被吸入血管内壁的细胞血管内皮细胞过多的吸入水分子血管内皮细胞过多的吸入水分子-涨破涨破-静脉炎静脉炎PH值的

9、定义 pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。数学上定义 pH为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-lgH+.PH值与静脉治疗血液血液PHPH值为值为7.35-7.457.35-7.45pH7.0pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0pH9.0为强碱性为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. .pH4.1-pH 8.0-pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性增加使内膜粗糙后，血栓形成可能性增加原原 因因 说说 明明高渗高渗，酸性高渗，酸性碱性可能会由于药物中的防腐成分或高渗特性引发药物外溢，由于细胞毒素损伤而发生组织坏死

10、，有些药物可以与DNA结合而留在组织内，引发长期的损害令毛细血管平滑肌收缩而收缩血管，导致局部缺血。在某局限区域内的药物外溢将加重缺血药药 物物溶液和电解质溶液和电解质5%的葡萄糖和TPN钙盐钾盐碳酸氢钠药 物 外 漏 引 发 组 织 坏 死药 物 外 漏 引 发 组 织 坏 死两性霉素B，氨苄青霉素，羧苄青霉素，氯霉素，强力霉素，caphalothin，红霉素，庆大霉素，新青霉素III，新青霉素II，青霉素，万古霉素，四环素，托普霉素升压药升压药肾上腺素，去钾肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺抗生素抗生素放射菌素D，道诺霉素，二氯甲基二乙胺，丝裂霉素，长春碱，长春新碱化疗药化疗药 渗出与外渗的分级

11、及处理级别临床标准0 0没有症状1 1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2 2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3 3皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4 4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出渗出与外渗的分级及处理常见药物外渗的类型大范围外渗小范围外渗药液外渗引起局部水疱渗出与外渗的分级及处理 大范围外渗 输入的药液为刺激性大

12、的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也可用新鲜马铃薯切片外敷。 渗出与外渗的分级及处理小范围外渗（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2） 输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、

13、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。渗出与外渗的分级及处理药液外渗引起局部水疱 水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂;水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介绍用鸡蛋清外敷的。水泡直径2cm局部消毒 选用5ml注射器在水泡最低处抽吸另取5ml注射器，抽取1%碘伏注入水泡内，注入量以填满原水泡，局部无肿胀疼痛等不适感为宜5-10min后用无菌干棉球轻轻按压，使水泡表皮紧贴创面保持局部干燥和痂皮完整新型敷料 液体外渗的处理液体外渗的处理 在穿刺点及静脉走向部位发生红、肿、疼痛、静脉条索状改变或硬

14、结时，粘贴超薄水胶体敷料。局部在穿刺点及静脉走向部位发生红、肿、疼痛、静脉条索状改变或硬结时，粘贴超薄水胶体敷料。局部的肿胀、疼痛、条索样变、硬结及组织水肿逐渐逐渐消失，的肿胀、疼痛、条索样变、硬结及组织水肿逐渐逐渐消失，35d摘除敷料，局部皮肤恢复正常。摘除敷料，局部皮肤恢复正常。导管分类按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分：按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分： 高危导管：气管插管、气管切开套管、高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等置针、透析管、漂浮导管、心包引流管

15、，尿道术后的导尿管等 中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管，但病人病情才是决定导管风险程度的基本点。低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管，但病人病情才是决定导管风险程度的基本点。比如气管插管，对于要马上拔管的病人和呼吸困难而插管的病人存在的风险是不同的，前者比如气管插管，对于要马上拔管的病人和呼吸困难而插管的病人存在的风险是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同样，对于消化道大出血的病人此时三腔二囊管就可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同样，对于消化道大出血的病人此时三腔二囊管就是高危导管

16、了。是高危导管了。导管的评估及评价评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等理措施、健康宣教等 评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录 评估评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及内容应及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录。时记录。 患者管道脱落防范与管理welcome to use these PowerPoint templates, New Conten

17、t design, 10 years experience1评估患者发生管道脱落的危险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。评估患者发生管道脱落的危险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。 2向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。 3各类管道标识清楚，妥善固定与安置。各类管道标识清楚，妥善固定与安置。 4必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。

18、根据情况酌情安排家属陪伴交接班。根据情况酌情安排家属陪伴一旦发生管道脱落，立即启动以下程序:welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience1)立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害或损害加重。立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害或损害加重。 (2)认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。 (3)立即向护士长报告，及时填写立即向护士长报告，及时填写“护理不良事件上报表护理不良

19、事件上报表”，上报护理部。，上报护理部。 (4)护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。（一）将专制约束带按需要约束部位约束患者的四肢或胸部。（二）一般躁动的患者，为了防止患者自行拔管，应将约束带系于两侧的床栏上。（三）极度躁动患者将约束带系于床沿，打结系于床旁。（四）约束带松紧为肢体与带之间能放进12指为宜，约束时肢体到打结处留有余地，一般1015cm，原则以不能拔导管为宜。

20、正确使用保护性约束工具应用保护性约束 1根据病情对患者实施保护性约束，如各类插管、引流管，精神异常、意识障碍、治疗不配合等患者。 2告知清醒患者或家属，说明目的和必要性，取得患者及家属的理解和配合，保证患者就诊安全。 3注意保护约束侧的肢体皮肤，做好局部皮肤的护理，防止不必要的损伤。 4对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明。患者皮肤压疮评估与报告1经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“压疮危险因素评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措施。 2发现患者皮肤压疮，如是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24h内向护理部上报，则院内发生压疮应在12h内。3密切观察患

21、者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复，并准确填写“压疮观察记录单”4患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。 5科室出现疑难高危压疮病例，可向护理部申请全院会诊，管理组24小时内组织护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录，科室备案。6患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上护理部，科室只做登记。7有压疮治疗与护理规范实施措施。患者跌倒、坠床防范与管理 1 1 评估患者发生跌倒、坠床的危险因素并记录，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。评估患者发生跌倒、坠床的危险因素并记录，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。2 2 及时告知患者及家属预防跌倒、坠

22、床的重要意义，使其积极配合。及时告知患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合。3 3 对存在跌倒、坠床危险因素的患者，及时制订防范计划与措施，做好交接班。对存在跌倒、坠床危险因素的患者，及时制订防范计划与措施，做好交接班。 4 4 加强巡视，对高危患者如意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、儿童、孕妇、行动不便及偏瘫加强巡视，对高危患者如意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、儿童、孕妇、行动不便及偏瘫患者应重点防护，并告知家属陪伴。患者应重点防护，并告知家属陪伴。 5 5 保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好

23、。一旦发生跌倒、坠床，积极采取处理措施：(1)护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。 (2)记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。(3)值班护士须立即向护士长报告，护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。值班护士须立即向护士长报告，护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。 (4)及时填写及时填写“患者风险评估表表患者风险评估表表”，上报护士长及护理部。，上报护士长及护理部。 护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进总 结 护理人员 患者方面 护理人员不能正确认识安全管理的重要性，例如不能全面领会护理的核心制度，对规章制度不能彻底执行；对患者的病情观察不认真，不能对患者的治疗起到积极的正面作用，甚至产生患者死亡或者永远失去部分功能的严重后果.有些新参加工作的护理人员业务能力还不强，专业