新生儿细菌感染新观念

1、新生儿细菌感染新观念1一、新生儿败血症的临床 与实验室检查新认识11Descending infectionAscending infection产前感染：产前感染： 血行（李司特菌，胎儿弯曲菌）血行（李司特菌，胎儿弯曲菌） 医源性（羊水穿刺，宫内输血）医源性（羊水穿刺，宫内输血）产时感染：产时感染： 逆行逆行 - - 胎膜早破胎膜早破(PROM) 6-12h(PROM) 6-12h有有 感染机会感染机会,24h,24h感染率感染率50%, 50%, 通常通常 18h18h定为危险因素定为危险因素 - - 产程延长产程延长 吸入、吞入吸入、吞入 医源性（头皮取血、放电极、产医源性（头皮取血、放

2、电极、产 钳等）钳等）1Route of InfectionMicroorganismsABDC111( (四四) ) 实验室检查实验室检查 1. 1. 细菌学检查细菌学检查(1)(1)细菌培养：细菌培养：尽量在应用抗生素前严格消毒下采尽量在应用抗生素前严格消毒下采 血作血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧血作血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧 菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生 素者应送素者应送L L型细菌培养。怀疑产前感染者，生后型细菌培养。怀疑产前感染者，生后 1 1小时内取胃液及外耳道分泌物培养，或涂片革小时内取胃液及外耳道分泌物培养，或

3、涂片革 兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清 洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以 及所有拔除的导管头均应送培养。及所有拔除的导管头均应送培养。1( (四四) ) 实验室检查实验室检查 1. 1. 细菌学检查细菌学检查(2) (2) 病原菌抗原及病原菌抗原及DNADNA检测：检测：用已知抗体测体液中未用已知抗体测体液中未 知的抗原，对知的抗原，对GBSGBS和大肠杆菌和大肠杆菌K1K1抗原可采用对流抗原可采用对流 免疫电泳，乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验免疫电泳，乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验 （ELISA

4、ELISA）等方法，对已使用抗生素者更有诊）等方法，对已使用抗生素者更有诊 断价值；采用断价值；采用16SrRNA16SrRNA的聚合酶链反应（的聚合酶链反应（PCRPCR） 分型、分型、DNADNA探针等分子生物学技术，以协助早期探针等分子生物学技术，以协助早期 诊断。诊断。 1( (四四) ) 实验室检查实验室检查 2 2非特异性检查非特异性检查 (1)(1)白细胞白细胞(WBC)(WBC)计数：计数：生后生后1212小时以后采血的结果较为小时以后采血的结果较为 可靠可靠WBCWBC增多增多(3(3天者天者WBC25WBC2510109 9/L/L；33天者天者WBC WBC 20 201

5、0109 9/L ,/L ,或或WBCWBC减少减少(5(6060次次/ /分，精神萎靡，有惊厥史，前分，精神萎靡，有惊厥史，前 囟膨隆，四肢循环差等是新生儿败血症的独立预测囟膨隆，四肢循环差等是新生儿败血症的独立预测 指标指标存在上述任一表现则提示为新生儿败血症。存在上述任一表现则提示为新生儿败血症。其敏感度为其敏感度为87%87%，特异度为，特异度为54%54%。同时发现多数患儿不存在发热，如果联合发热与其同时发现多数患儿不存在发热，如果联合发热与其 他任何一项指标进行判断，则其敏感度降低为他任何一项指标进行判断，则其敏感度降低为25% 25% 1临床表现临床表现 新生儿败血症中新生儿败血

6、症中60%60%发生在生后头发生在生后头1 1周内周内 但只有但只有10%10%出生时有临床表现出生时有临床表现 休克常常是败血症病程发展到全身炎症反应综合休克常常是败血症病程发展到全身炎症反应综合 症（症（SIRSSIRS）或）或/ /和多系统器官功能衰竭（和多系统器官功能衰竭（MODMOD）的）的 表现表现 111111111111Microbial invasionRecruitment and activationof neutrophils and macrophagesDegranulation of neutrophils Mediator release by macropha

7、gesCRP symptomstime (hours)NeutropeniaElastaseTNF a aIL 1IL 61Hours after challenge Plasma levels (Arbittray Units)Cytokine profile kinetics afterexperimental endotoxemiaAbbas AK: Cell Mol Immunol, 1994012345LPSTNFIL-1IL-6CRP 111T T 淋巴细胞淋巴细胞 CD45RA,CD45RA, CD45RO CD45RO, CD13, , CD13, CD19CD19, , CD

8、25CD25, CD26, , CD26, CD69, CD71, HLA-DR CD69, CD71, HLA-DR中性粒细胞中性粒细胞 CD11bCD11b,CD11c, CD13, CD15, ,CD11c, CD13, CD15, CD33CD33, , CD64CD64, , CD66bCD66bNK NK 细胞细胞 CD69CD69, HLA-DR, HLA-DR1111111( (一一) ) 抗菌药物应用抗菌药物应用 1.1.一般原则一般原则 (1)(1)临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应种标本，不需等待细

9、菌学检查结果，即应及时使用抗生素；及时使用抗生素； (2)(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对病原菌未明确前可选择既针对G+G+菌又针对菌又针对G G- -菌的抗生素，多联合两种抗生素，掌握不菌的抗生素，多联合两种抗生素，掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素；药谱，经验性地选用抗生素； 1( (一一) ) 抗菌药物应用抗菌药物应用 1.1.一般原则一般原则 (3)(3)一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；

10、如临床疗效选用一种针对性强的抗生素；如临床疗效好好, ,虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药；虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药； (4)(4)一般采用静脉注射，疗程一般采用静脉注射，疗程7 7 1010天。天。GBSGBS及及G G- -菌所致化脑治疗疗程菌所致化脑治疗疗程14142121天天。 111111111111111111- - 细菌细菌 GBSGBS 淋球菌淋球菌 CTCT 李斯忒菌李斯忒菌 苍白螺旋体苍白螺旋体 结核分支杆菌结核分支杆菌 胎儿弯曲菌胎儿弯曲菌 伤寒沙门菌等伤寒沙门菌等- - 原虫原虫 弓形体弓形体 锥虫锥虫11羟基廿碳四烯酸羟基廿碳四烯酸111111机体的反应 - 机体对

11、微生物的特异性抗体也参与早产发生11111111Eklind et al, Eur J Neurosci. 2001 Mar;13(6):1101-6 脂多糖 (LPS) 使未成熟鼠脑对缺氧缺血敏感01020304050 皮 层 梗 塞 (%)NaCl/HILPSLPS/HI NaCl/20 min HI LPS/20 min HILPSHI11d脑损伤评脑损伤评估估 9d1子宫内注射子宫内注射 LPS (250 or LPS (250 or 125 125 g) 26g) 26小时内诱发小时内诱发 100% 100% 或或 80% 80% 早产早产Wang et al, Am J Patho

12、l. 2006 Sep;169(3):967-76. 宫内炎症反应诱导早产1SalineLPS05101520Total score*神经病理学评分总评分不同脑区评分子宫内注射LPS 加重早产新生鼠缺氧缺血性脑损伤Wang et al, J Neuropathol Exp Neurol, 2007, in press1Romero R, Avila C, Sepulveda W. The role of systemic and intrauterine infection in preterm labor. In: Fuchs AR, Fuchs F and Stubblefield PG,

13、 ed: Preterm birth: cause, prevention, and management, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1993, p97-1361 - - 另有报道另有报道: :用抗生素治疗用抗生素治疗GBSGBS菌尿症孕菌尿症孕妇，也减少早产的发生率妇，也减少早产的发生率 - - 使用抗生素应注意针对使用抗生素应注意针对GBSGBS、淋球菌、淋球菌、沙眼衣原体和毛滴虫沙眼衣原体和毛滴虫 - - 有报道有报道: :早生产发作者随机分成早生产发作者随机分成3 3组组: : 1 - - 妊娠期延长更多地发生在宫颈培养妊娠期延长更多地发生在宫颈培

14、养GBSGBS或淋球或淋球菌阳性而接受抗生素治疗的孕妇菌阳性而接受抗生素治疗的孕妇111Polin RA, Parravicini E, Regan JA, et al. Bacterial sepsis and meningitis. In: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA. ed. Averys disease of the newborn, 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders，2005, p551-577 1 Macones GA. Prematurity. Causes and Prevention. I

15、n: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA.ed: Averys disease of the newborn, 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders，2005, p139-14511 Macones GA. Prematurity. Causes and Prevention. In: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA.ed: Averys disease of the newborn, 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders，2005, p1

16、39-145111US National Institutes of Health：111无细菌定植及无细菌定植及BF形成形成（5000）阴性对照组1ETT表面仅见少量不定型基质物表面仅见少量不定型基质物（5000）ETT留置时间小于1d1ETT表面有细菌定植，细菌散在粘附聚集表面有细菌定植，细菌散在粘附聚集（5000）ETT留置时间2d左右1ETT留置时间3d左右细菌团状聚集，被大量基质物包裹，初步形成细菌团状聚集，被大量基质物包裹，初步形成BF （5000）1细菌呈立体分层不规则排列，团状丛生突出细菌呈立体分层不规则排列，团状丛生突出ETT表面，表面，成熟成熟BF具有立体结构具有立体结构5

17、0001000011q ISA ISA软件：软件： 美国美国MontanaMontana州立大学生物膜工程中州立大学生物膜工程中 心开发，实现心开发，实现BFBF空间结构参数的运算。空间结构参数的运算。q 激光共聚焦显微镜（激光共聚焦显微镜（CLSMCLSM）对细菌）对细菌BFBF结构定量化结构定量化 分析的探索分析的探索116h组 6h左右，PAO1已经在玻片上粘附聚集 。 1d组 细菌聚集成堆，多发出绿色荧光，具有一定厚度。13d组 大片状BF，细菌密集，层叠如积云状。16d组 6d组与3d组相比，各层死菌比例增加。1A three-dimensional reconstruction o

18、f the biofilm from the stack of confocal images11第二部分1pGFPuv成功转入成功转入PAO1菌株并获得高效表达菌株并获得高效表达紫外灯下荧光显微镜下1pGFPuv以游离质粒形式存在 pGFPuv在PAO1菌株中在细菌的传代过程中伴随质粒丢失或者不表达。1以3d组为例11不同时间组不同时间组SYTO9/PI和和GFP标记标记PAO1菌株菌株BF的厚度的厚度1 AP随BF发展 呈下降趋势 提示营养物 质供应受限不同时间组不同时间组SYTO9/PI和和GFP标记标记PAO1菌株菌株BF的的AP值值1不同时间组不同时间组SYTO9/PI和和GFP标记标记PAO1菌株菌株BF的的ADD值值 ADD随BF发展 呈上升趋势 提示BF耐药性 增强1不同时间组不同时间组SYTO9/PI和和GFP标记标记PAO1菌株菌株BF的的TE值值 TE值随BF发展 呈上升趋势 提示对外界环 境变化的抵抗 能力加强11ci