[青岛市,医疗保险,居民]青岛市居民社会医疗保险制度整合效果评估

1、青岛市居民社会医疗保险制度整合效果评估摘要文章以青岛市为研究对象进行实证分析，对青岛市城乡居民社会医疗保险制度整 合现状进行评估。首先论述了整合实施的必要性和可能性、整合的过程及影响，并选取指标 评估整合实施状况，探索实施中的难点和可能面临的挑战，最后针对提出的问题给出进一步 发展的政策建议，为将来青岛市社会保障制度一体化提供参考。关键词青岛市居民社会医疗保险整合评估“全民医保”的最终目标是“人人都能公平地享有基本医疗保障”，其核心内涵包括两个 层次，一是建立起统一的医疗保障制度覆盖全体国民，二是每个人都能平等地从这一制度中 受益。目前制度全覆盖已基本实现，但在人人平等享有医疗保障方面还有很长

2、的路要走。青岛市作为山东省的沿海开放城市，是“蓝色半岛经济区”的龙头城市，GDP排名跻身 全国前十，城镇化率高达80%,城乡社会保障一体化非常必要。青岛市作为城乡医疗保险制 度改革的先行者，经过两年的筹备工作，于2015年1月1日起施行的青岛市社会医疗保险 办法将青岛市原有的三项基本医疗保险制度即城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城 镇职工医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项，成功实现了城乡居民医 疗保险整合，自此全市居民统一按照“基本医疗保险十大病医疗保险+大病医疗救助”三层保 障享受社会医疗保险待遇。一、青岛由居民社会医疗保险制度整合历程（-）整合前的制度准备青岛市于20

3、03年建立了新型农村合作医疗制度，截止到2014年年底有427万人参保， 纳保率100%,人均筹资标准312元：2007年建立了城镇居民医疗保险制度，截止到2014年 年底参保居民83万人，参保者数量和构成趋于稳定。保障水平稳步提升、地方财政支出中医 疗卫生支出所占比例逐年上涨，基层医疗机构不断发展：“基本医疗保险十大病医疗保险+大病 医疗救助”三项制度组合构成了一个多层次保障网，制度运行日趋成熟。整合前的新农合和城居保有效满足了城乡居民的就医需求，防止了因病返贫、因病致贫 的情况。但长期以来两种制度并行，弊端也日渐明显：首先，制度分立导致转移接续困难， 不利于劳动力流动，重复参保、重复领取的

4、现象多发；其次，基于户籍划分的医疗保险给付 水平差异大、统筹层次低、医疗资源分布不均，是社会公平的隐患：最后，管理部门功能重 合、效率低，行政成本过高。（二）青岛巾城乡居民社会医疗保险制度蓝图整合后的青岛社会医疗保障采取市级统筹，在基本制度、管理体制、政策标准、支付结 算、信息系统、经办服务六大模块实现了统一，由三部分构成：基本医疗保险确保基本的就 医需求，大病医疗保险旨在解决基本医疗保险报销额度以外的重症大病，大病医疗救助作为 对保险制度的补充起兜底作用。为了实现平稳过渡、满足多样化需求，2016年青岛市成年居民社会医疗保险个人缴费设 两档缴费标准，一档350元，二档130元。原参加城镇居民

5、基本医疗保险的成年居民按一档 标准缴费：开发区、崂山区、城阳区的成年居民均按规定的一档标准缴费：四市居民可选择 任一档次缴费。这一举措有三个鲜明特征，即不论城乡待遇均衡、不分地域管理统一、整合 信息系统和基金管理，意味着今后就诊不再区分“城里人”和“村里人”，市内各辖区居民不 再受身份和户籍限制，享受同等待遇。二、青岛市居民社会医疗保险制度整合现状（-）城乡医疗保险制度整合对农村居民的影响农村居民是这一改革的最大受益者，整合后的城乡居民医疗保险制度对参保居民尤其是 原新农合参保者产生了显著影响。第一，首诊就医流向方面，新政策实施以来，农村居民的 住院就诊流向发生了重大变化，村诊所或卫生室出现了

6、负增长，乡镇医院诊疗人次仅有L 2席 的增长率，综合医院则出现了 5. 2席的大幅增长，数据表明，统筹层次提高、基本药物制度扩 展的新政策使农村居民在面临大病时可以更自由地选择高规格的医疗机构就医而无后顾之忧。 第二，在门诊受益水平、住院受益水平方而，有显著的改善作用一一农村居民的门诊实际补 偿比达到56. 65舟,比整合前提高了近20个百分点，次均门诊补偿费用从2014年的10.7元 提高到了 2015年的16. 4元，同比增长35乐 住院实际补偿比提高了 1.3个百分点，居民统 一享受58. 7%的报销水平，次均住院补偿费用达到4151,比往年同期翻一番。（二）城乡医疗保险制度整合的实证分

7、析文章采取问卷调查的形式对青岛市部分居民进行了实证调研，参保者随机抽样范围包括 市南、市北、崂山、李沧、城阳、黄岛6区，即墨、胶州、莱西、平度4市，共计发放问卷 300份，其中有效问卷234份，回收率为78机问卷内容包括参保者基本信息、医疗保险认知 和满意度、个人健康、就医习惯及医疗服务利用四部分。具体结论如下：关于参保年限，样本中72.53%的参保者参加了三年以上，表明医疗保险制度制度自实施 以来赢得了多数群众的信任，在自愿投保的情况下选择连续投保。认知方面，对报销政策表 示了解的被访者占多数，但有一半的被访者不清楚自己参保具体缴纳了多少费用也基本不了 解报销政策，三分之一的被访者不知道政府

8、对每个人都有补贴：仍有28.厥的人表示没有听 说过青岛市城乡医疗保险制度整合。由此可见，虽然新农合和城镇居民医疗保险制度在青岛 市已经实施数年，宣传力度仍需加强。制度的整体满意度方面，将“非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意”赋 值为5 1之后平均分达到3. 6,参保人整体满意度较高，但态度呈两级分化趋势。对于制度 整合现状，61%的被访者认为是一项利民之策。对于“您认为目前青岛由的居民医疗保险制度 哪一个方面最需要改善”这一问题的回答，程度排名从高到低依次为医疗服务水平、药品目 录和病种范围、报销比例、筹资水平、报销流程，可见民众更注重就医体验和给付水平。部 分参保者表示支持提高缴

9、费水平、多缴多得，以满足多样化需求：近年来报销流程简化和即 时结算改革取得了一定成效，获得广泛好评。关于个人健康、就医习惯，及医疗服务利用， 被访者对自身健康状况的整体评价较高，并认为自己当前健康与一年前相比基本持平或有所 改善；但多数人都没有定期体检的习惯。被访者的就医习惯多倾向于看西医和去药店买药， 之后依次是看中医、服用家中自备的药、多喝水多休息，只有极少数人选择不做处理。医疗 保险制度对就医经济风险的分担在很大程度上促使居民关注健康、更积极地寻医问药，但也 有潜在的过度医疗和非处方药滥用的风险。推进全民医疗保障及强调制度公平在很大程度上 缓解了 “看病难”的问题，在过去一年内仅有3.

10、7%的受访者存在“有治疗或检查需求却没有 去”的现象，未接受检查和治疗的原因集中于''费用负担过重”，可见“看病贵”的障碍仍存 在。参保居民对门诊、住院、急诊的利用率和补偿率的样本数据结果与现行政策基本吻合： 被访者对最近一次就诊所获得医疗服务的满意度整体呈积极态势。三、青岛由居民社会医疗保险整合存在的难点和对策（-）实施过程中存在的难点青岛市城乡居民社会医疗保险制度整合是一项符合国情、顺应发展潮流的改革举措，勾 画了城乡医疗保障制度一体化蓝怪I,新制度上路之初一切有待观测，同时也面临着以下难点： 第一，医疗费用上涨。制度整合初期的财务收支平衡对管理提出了更高要求，办法中的每

11、人每年440元或560元的财政补贴及村集体补助方式暂不明确，在将来可预计的需求刚性增 长面前面临不小的财务压力。第二，医疗资源使用不平等。此次制度整合受益最多的是农村 居民，然而目前全市80%的人力、设备、技术等资源主要集中在城区中的二级以上医院，农 村卫生机构总量不足、条件差、水平低，城乡居民即使参加同样的医疗保险也难享有同等水 平的医疗服务。第三，基金管理问题。新农合与城居保整合后基金规模扩大、统筹层次提高， 基金运营和监管体制还需理顺，重复参保现象仍然存在。第四，支付方式改革问题。办法 指出要在将来逐步统一缴费档次，但目前尚无明确的费率调整依据和计划：目前单一支付方 式缺乏前瞻性，尚未形

12、成激励与约束并重的支付制度。因此，对青岛市制度整合实施后效果 进行评估，发现潜在的问题和难点，找出对策十分有必要。（-）青岛市城乡医疗保障一体化发展政策建议一个理想的医疗保险制度要能同时达到两个目标，即使参保者可以降低患病时的财务风 险，使医疗资源能够有效率的运用。青岛市.全民医保的全覆盖实现后，下一步是让所有人都 能看得起病，其关键不在于降低公立医疗机构的服务价格，而是完善医保体系、改善医疗卫 生服务。在改革中应以社会公平为导向，强调政府的主导作用和兜底责任，把改善农村人口 基本生活水平作为城市化的必经之路。结合上述青岛市调研数据，提出如下建议：第一，构建本土化多元支付方式。现行的按项目支付

13、是一种后付制，弊端在于医院和医 生可能会提供过度服务，开大处方、大检查。推进多种支付方式相结合的复合支付方式改革， 可采取按诊断相关分组预付费（DRGs）的支付方式，对不同分组病人的病情轻重级别制定标 准化的补偿额度，才能有效控制医疗费用支出、提高医疗服务效率，在一定范围内实现公平 就医。第二，提高农村地区医疗品质，促进医疗资源优化配置。补偿政策倾向基层，加强基层 医疗机构建设，推进城乡医疗资源均等化。目前青岛市内4个县级市和城阳、崂山区农村的 医疗资源与中心城区有较大差距，在提高医保待遇的同时，加强农村医疗基础设施建设，才 能保证医疗保障基金真正的补给“需方”而不是“供方”。第三，在“自由选择+弱者倾斜”模式下，逐步提高基金统筹层次，因地制宜、有差别地 分步发展。由于城乡经济发展水平地区差异明显，现阶段难以采用完全统一的模式，在医疗 保障制度一体化过程中，要充分考虑本地经济水平、城市化水平和制度基础的具体情况。第四，加大政策宣传力度和透明度，提高参保群众对医保政策的认识和理解。目前参保 居民对自身缴费及权益知之甚少，应通过多种渠道加深一般民众对医疗保障制度的了解，促 进更深层次城乡医疗保障制度一体化的实现。综上，青岛市居民社会医疗保险制度整合实