血小板输注指南

1、尽管此指南中的建议和相关信息在印刷出版时被认为是真实准确的，但是不论作者或发行机构都对任何可能的错误或遗漏没有任何法律责任或义务。1.方法经使用合适的关键词在数据库中进行文献检索，并对现有的专家组出版的指南（BCSH1992 Schfffer等 ,2001 ）包括由英国血液学标准委员会在MedLiny （联机医学文献分析和检索系统）和其（BCSH 之前出版的血小板输注指南和标准委员会的建议（国立卫生研究院标准委员会，1987 ; 血小板输注标准会议，1998 ）进行了回顾性研究后，在基于以上文献检索、回顾性研究的结果和作者多年的血小板输注经验，起草了本指南。血小板输注指征部分系作者与BCSH

2、的临床血液学特别委员会合作起草。本指南作者来自血小板输注治疗有关的各个专业，包括临床和实验血液学、儿科、外科、麻醉和危重监护以及护理。2.证据的分级和建议的力度在本标准中使用的证据类型的定义和推荐的分等源于美国卫生保健政策和研究署。3. 背景在过去的 40 年中，血小板输注治疗取得了明显的进展，但是在某些方面仍有争议，例如对预防性血小板输注。美国（国立卫生研究院标准委员会，1987 ； Schfffer ，2001 ）和英国（ BCSH 1992 ; 血小板输注标准委员会， 1998 ）付出了许多努力以期在血小板输注治疗的各方面，包括临床指征达成一致。尽管目前许多随机对照研究在本领域已经产生了

3、有用的信息，但是由于缺少客观资料，基于客观证据的举荐受到了限制。血小板的输注持续增长，和去年相比，英国2001-02 年度医院对浓缩血小板的需求（共215 ， 050 成人剂量）增长了2.3% 。浓缩血小板十分昂贵，其采集、制备、贮存和使用的发展仍以提高临床效果和减少副作用为目的。本指南的目的是对医院中负责处方、使用和提供血小板输注的医疗、护理和技术人员给予血小板输注方面的指导。献血员的选择和浓缩血小板的制备在英国输血服务机构指南（英国输血服务机构/国立生物标准和控制研究院，2001 ）中已描述，不在本文中详细说明。4.浓缩血小板的制备4.1 方法在英国，浓缩血小板根据批准的指南（英国输血服务

4、机构/国立生物标准和控制研究院，2001 ）采用提取白膜法从全血中制备或用血小板单采术制备。必须符合献血员筛选的标准和强制性的微生物检测的要求。白膜法制备的混合浓缩血小板来自于四个供者的全血。采血后8 小时内重离心全血，使血小板位于红细胞和血浆交界面的白膜层上。白膜层用系统分离，使其重新悬浮在血浆或血小板悬浮介质（PSM 中。然后进行第二步轻离心，使血小板仍悬浮在液体中，其下层为红细胞和白细胞浓集。接下来的混合步骤在采血后的 24 小时内完成，去白细胞是通过符合标准的方法过滤完成。单个献血员机采浓缩血小板可采用不同的机采系统用不同的方案收集。血小板得率可能不同，每一个制精选资料，欢迎下载备过程

5、或方案必须经过充分验证，用文件记载并设置相应的规范。每一个单采过程可能得到1 到 3 个 治疗剂量，并可根据血小板计数分成2-3 袋。可能需要使用一些附加的过滤系统滤除白细胞。推荐（ A 等 ，1 级证据） ：从全血中制得的混合浓缩血小板和由机采制得的血小板的含量大致相同，经过比较研究表明在输注后血小板增加和止血效果方面二者的疗效相似，并且它们发生输注相关副作用的几率也相似（ Patel 等， 1978 ;Turner 等， 1994 ;Heaton 等， 1997 ； Schiffer 等， 2001 ）。必须注意的是由 4个单位全血的白膜层制得的浓缩血小板导致的献血员暴露高于单个献血员机采

6、的血小板。4.2 质量监控一些红细胞血清学试验和微生物学筛查试验（包括NAT 测试 HCV ）必须进行，试验结果直接决定最终分离的成分是否可以发放。每一袋成分在制备的每一个步骤和发放前必须进行目视检查。如果血袋有渗漏、破损或缺陷，袋内空气过多，疑有细菌污染或其他的不良征象，例如血小板凝块、浑浊或颜色有不正常的变化，则此成分必须删除。白细胞计数的样本必须在白细胞去除步骤后的48 小时内留取。英国去白细胞成分规范规定99%的去白细胞成分采用统计学程序监控（SPM 计划取样，其白细胞含量在95% 的可信限内必须<5x106/1。除了白细胞去除试验外，还有其他的质量控制试验，这些试验频率的下限按

7、以下方法确定：每年抽取各种成分的 1%，或每月抽取各种成分10 份，选择抽取数量较多的一种。至少 75% 的抽检成分必须符合以下规定值：体积：通常单采浓缩血小板为150300ml ，全血制得的为 150450ml 。血小板计数： >2.4x1011/ 成人剂量。pH : 贮存期内 6.47.4 之间。4.3 标签以下细节必须在标签中注明：以下两者之一：血小板、混合制备、转移白膜法、去除白细胞或：血小板、单采、去除白细胞。体积。血液成分制备者姓名。唯一的混合后号码。或：混合血小板所有组份的献血号码。或：献血号码，如有亚批号则同时标明亚批号。ABO 血型。标明 RhD 血型：标明阴性或阳性。

8、失效期。血袋批号。所有上述项目必须有肉眼可读形式和UKBTS （国家输血所）允许的条码形式。此外，还应列出以下说明：贮存于 22 °C+/-2 °C 持续轻柔振荡。必须进行病人 /成分相容性鉴定。检查是否有变质或破漏的现象。精选资料，欢迎下载有不良反应 /感染的危险。4.4 保存和保存期保存期取决于血袋的性质和制备采用的是开放的还是密闭系统在密闭系统，目前的包装允许在22C+/-2C 持续轻柔振荡下保存5 天。混悬于 PMS 或经洗涤 ( 即开放系统 ) ，贮存期减少为24 小时，但是成分应尽快使用。4.5 新生儿用血小板除前面的要求外还应外加：成分应当不含具有临床意义的不

9、规则血型抗体，包括高滴度的抗A和抗 B。成分必须为 CMV 阴性。成分由一袋单采血小板用密闭系统分装而成(通常分成4份)。成分血小板含量>40x109/1 。在标签上额外注明新生儿使用血小板”。4.6 宫内输注 ( IUT) 血小板为超浓缩血小板成分( >2x1012/1 ) ，由单采血小板制备，其目的是减少输注给胎儿的容量。白细胞含量 <2.5x106/1。成分必须在单采完成后24 小时内使用。血小板必须经丫辐照 ( BCSH 1996 ) 。60ml 血浆内含血小板>120x109/1。在标签上额外注明IUT 血小板”。4.7 丫辐照血小板以下推荐摘自辐照血液成分指

10、南”( BCSH 1996 ):浓缩血小板可在5 天的保存期内的任何时间进行辐照。照射的最小剂量为25Gy ，任何部位的照射剂量不能超过50Gy 。包装上应使用对丫射线敏感的标签。所有丫辐照血液的记录必须永久保存。所有丫辐照的成分应当使用经批准的标有辐照日期的覆盖式标签加以区别。5. 血小板输注的指征输注血小板适用于防止和治疗血小板减少症或血小板功能缺损病人的出血。但不是任何原因引起的血小板减少症都适用，实际上，在某些情况下禁用。因此当决定是否输注血小板前应查明血小板减少症的病因，并应权衡利弊再做决定。血小板输注的相关风险包括同种异体免疫反应、输血感染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤；可能的益

11、处包括减少微小出血的发病率和大量出血的发病率/死亡率。自从最近一版BCSH 的血小板输注指南颁布后 ( BCSH 1992 ) 进行的许多研究提供了进一步信息帮助分析利弊。5.1 骨髓功能衰竭 ( 由于疾病、有细胞毒性的治疗和照射)血小板减少症的病人出现活动性出血是血小板输注的明确指征，尽管单纯血小板减少一般不会在血小板计数 >10x109/1时引起严重的自发性出血(Slichter ,1980 ) 。精选资料，欢迎下载预防性血小板输注在这些临床情况下成为标准的做法，尽管目前没有随机性的研究对预防性和单纯治疗性血小板输注病人的存活率和出血几率进行比较。在近期进行类似的研究的可能性也不大。

12、早期的研究表明预防性的血小板输注在骨髓功能衰竭引起血小板减少的患者中能降低发病率，尽管不能降低死亡率（Roy 等 1973 ，Higby 等 1974 ）。当时建议输注血小板的临界值为20x109/1 ，但那时的情况是：血细胞计数仪对于低血小板水平的计数一般不够准确，对细菌性败血症的治疗不如现在有效，而阿司匹林是常用的退烧药。从目前研究来看，现在有相当的证据表明降低临界值也很安全。急性白血病（不包括早幼粒细胞白血病）许多研究（ Gmur 等， 1991 ； Heckman 等， 1997； Rebulla等 1997； Wandt等 1998 ）证明血小板输注的临界值能从 20x109/l 降

13、低到 10x109/l, Gmur 等认为在体温低于38 C 或没有新鲜的微小出血时临界值还能降至5x109/l。5.1.2急性早幼粒细胞白血病目前还没有对此情况下血小板输注临界值的专门研究。Gmur 等（ 1991 ）认为出现凝血障碍时需要较高的临界值，而 Rebulla 等研究（ 1997 ）中明确将早幼粒细胞白血病排除在外。无论血小板的计数为多少，凝血障碍的存在将有可能使出血的危险增加。出血病人的血小板计数至少保持在20x109/l 。5.1.3造血干细胞移植在骨髓移植中粘膜损伤的危险通常比急性白血病化疗高。但是，少量的研究指出血小板输注的临界值降至 10x109/l 也安全（ Gil-

14、Femandez等， 1996 ; Bemstein 等， 1998 ; Nevo 等 1998 ）。外周造血干细胞移植后的血小板减少持续时间比骨髓移植短，因而有理由认为其血小板输注的临界值可与骨髓移植以及急性白血病的临界值相同。5.2 推荐根据以上的研究，本指南有以下建议；这些建议与目前血小板输注标准委员会（1998 ）和美国临床肿瘤学会指南（ Schiffer 等 2001 ）的规定一致：在没有其他的危险因子的情况下，病人需要血小板输注的临界值为10x10109/l这一临界值与更高的临界值一样安全。危险因子包括败血症、同时使用抗生素或其他不规则出血（A 等，1 b 级）。对没有任何危险因素

15、的病人，如果担心同种免疫产生血小板抗体，其临界值可为5x109/l（ B 等， n a级）。但是，试图降低血小板临界值将会面临一个困难，即低浓度的血小板很难准确计数。对有慢性持续血小板减少症的病人设明确的临界值可能并不合适，最好根据出血程度设置一个个人基线（C 等， W 级）。5.3 手术的预防性输注因缺乏证据，无法指导手术过程中的血小板输注，且因为可变因素太多，无法进行综合性的研究。美国临床肿瘤学会指南中综述了此方面的一些工作（Schiffer 等， 2001 ），下述的指南即以这部分信息和专家的意见为基础。6. 推荐精选资料，欢迎下载对患有严重血小板减少症的患者如给予充分的表面压迫，可在没

16、有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和活组织检查。（ C 等， V 级）。对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似过程，血小板计数应至少达到50x109/l（ B 等，川级）。对关键部位手术的病人，例如脑部或眼部，血小板计数应提高至100x109/l（ C 等， V 级）。不能想当然地认为：输了血小板，血小板的血小板计数就会升高，必须在手术前检查血小板计数以确认达到了上述的临界值。6.1 血小板功能失调血小板功能失调的病人一般无须输注血小板。甚至有严重遗传性血小板功能失调的患者，例如格兰茨曼血小板无力症患者，只有偶发性出血，并且可能多年无出血史（Ge

17、orge 和 Shastil ，1991 ），尽管她们可能在首次月经时发生严重的出血。而患有获得性血小板功能失调的患者，因为血小板功能损伤比格兰茨曼血小板无力症患者要轻微得多，可以预料他们的出血情况轻微或者不多。但是，造成血小板功能失调的获得性原因会使止血功能已减弱的病人出血情况恶化（George 和 Shattil ，1991 ）。7. 推荐以下的推荐（ C 等， V 级）针对已知或怀疑血小板功能失调的病人出血的处理或介入处置前的预防停用已知抗血小板活性的药物。如可能，纠正任何潜在的，已知能和血小板功能失调有关的状况。* 对肾衰的病人，使用重组促红细胞生成素或输注红细胞纠正红细胞比积至>

18、;0.30 。对遗传性血小板功能失调的病人，如血小板颗粒缺乏症（storagepooldisease）患者，考虑使用DDAVP（去氨加压素）。对尿毒症的病人考虑使用DDAVP 或冷沉淀。当上述方法不适用或无效时输注血小板。对遗传性血小板功能失调的病人，过去经常推荐输注HLA 配合的血小板以预防HLA 同种免疫反应。但是，血液成分在保存前去白细胞再输给病人，HLA 同种免疫反应的发生率很低（见下），对无同种免疫反应的病人，可能无需再输注HLA 配合的血小板。在格兰茨曼血小板无力症患者急救时尽管可能需要血小板治疗，也应考虑到出现较高的同种免疫反应和随后的血小板输注无效的可能性，可考虑使用重组四a,

19、 因其在出血治疗和格兰茨曼血小板无力症病人术前预防有效（ Poo n 等， 1999 ）。7.1 大量输血当输入大约相当于2 倍循环血量的浓缩红细胞时，血小板的计数应在50x109/1 左右 （Hiippalaetal,1995 ）。推荐（ C 等，V 级）对急性出血病人，一致认为血小板计数应不低于50x109/l （ BCSH 1988; 血小板输注标准委员会，1998 ;Steinsby 等， 2000 ）。对于复合外伤或中枢神经系统损伤的病人建议其计数水平应提高到100x109/l （美国病理学协会特别发精选资料，欢迎下载展委员会， 1994 ;Horsey ,1997 ）。7.2 弥散

20、性血管内凝血（DIC ）血小板输注是治疗急性DIC 的措施之一，针对血小板减少引起的出血。其他治疗措施包括治疗潜在疾病与凝血因子替代（BCSH 1992 ）治疗。推荐（ C 等， W 级） 经常评估血小板计数及凝血因子检测。对于理想血小板计数没有一致标准，但在大容量失血中保持血小板计数>50x109/L 是一项合理的措施。慢性 DIC 或无出血时，不能仅为了纠正血小板计数低而进行血小板输注。7.3 心肺旁路手术自上届 BCSH 的血小板输注指南后还未有新发表的证据改变现有的心肺旁路（CPB 后血小板输注原则（BCSH 1992）。阿司匹林及其他环氧化酶抑制剂（即非固醇类抗炎药，比如布洛芬

21、）在CPB 后增加术后出血的风险。新药 clopidogrel通过拮抗 ADP 的促聚集作用而具有显著的抗血小板效应，对择期手术血管重建患者可不用这两类药。不过越来越多的患者出现急性冠心症状而需要手术，这些药具有重要的治疗作用。此类患者服用这些药物时，应当考虑使用抑肽酶。CPB 患者预防性输注血小板不是必需的。一项28 例随机调查表明 CPB 后使用血小板输注并未减少失血或输血需求（ Simon 等， 1983 ）。微血管出血如持续的手术创口、静脉穿刺处渗血是血小板相关出血的标志。这种情况通常是由于血小板减少症，血小板计数低于50X109/L 或获得性血小板功能障碍。CPB 诱发短暂可逆的血小

22、板功能紊乱，其病理生理机制还未完全明了。尽管出血时间可反映体内血小板功能，术前检查并不能精确预测患者术后的过多出血。同样， CPB 后血小板数并不反映功能，还缺少合适的血小板功能检测。在一些医院使用血栓弹力描计器（throm-boelastograph， TEG 辅助决定合理的血小板输注。推荐开展心血管手术的医院，血小板应容易获取。相同建议亦应用于处理腹主动脉瘤破裂等情况（国家术中死亡机密调查， 2001 ）（ C 等， W 级）。血小板应当保留，供那些术后过量失血且排除手术原因的病人用（A 等，1 b 级）。术前监测心血管手术患者时应包括全面检查是否有干扰血小板功能的治疗措施。若有此类情况，

23、需考虑是否延期手术，术间使用合适的药物治疗（抑肽酶）或是否需要血小板输注。CPB 后血小板输注的临床判断基于微血管出血证据及过量术后失血（Slichter ,1980 ）（均为 C 等， W 级）。7.4 肝移植手术肝衰患者由于合并凝血因子减少，纤维蛋白溶解增强及血小板减少症导致止血功能降低。这种情况在肝移植中由于大量输血及供者肝在重灌注时的纤溶亢进而放大。当前的实践是使用TEG 指导血小板及其他成分输血（MalleStt&Cox,1992 ;Hunt ,1998 ），这将使成分输血更为经济与有效（血小板输注标准委员会，1998 ）。7.5 免疫性血小板减少症精选资料，欢迎下载自身免疫

24、性血小板减少症推荐（ C 等，W 级）应该为有威胁生命的出血的患者预先准备血小板输注，如胃肠道、生殖道出血，出血至中枢神经系统或与严重血小板减少有关的其余部位（BCSH 儿童、成人、怀孕妇女特发性血小板减少性紫癜观察与处理指南）。*由于输后的血小板生存期缩短，为保证止血需大量的浓缩血小板。另外治疗措施如静脉注射甲基强的松龙、免疫球蛋白应当同时应用，以尽可能减少出血风险，提高血小板数量。新生儿同种异体免疫性血小板减少症（NAIT ）推荐（ C 等，川级）出生后临床疑似NAIT 病例的适合处理是尽快输注相容血小板。延搁有效治疗将导致严重的出血风险（Letsky&Greaves,1996 ）

25、。不必等待实验室结果证实诊断。输注 HPA-1a 阴性、 HPA-5b 阴性浓缩血小板治疗使治疗耽搁最少，在95%NAIT 病例中有效。若输注 HPA-1a 阴性、 HPA-5b 阴性浓缩血小板治疗无效，或已知 HPA 不相容是由HPA-1a 、 HPA-5b 外的 HPA 类型引起，考虑使用母亲浓缩血小板。这些浓缩血小板须经丫射线辐照（ BCSH 1996 ）。出生后 NAIT 的另外治疗方案不是最适宜的。随机盲目”输血小板不大可能有效（Murphy&Allen1997 ）。只有 1 项研究使用静注免疫球蛋白治疗NAIT , 治疗反应率75% , 血小板数在24-48h 后增加，而在

26、此前婴儿面临ICH 的风险（ Mudler-Eckhardt等， 1989 ）。必须获取围产期医疗部门的信息及建议：是否母亲在前次妊娠时有NAIT 史并正在考虑妊娠。出生前对 NAIT 更细致的考虑已超出此指南范围。在上期BCSH 指南中已作出推荐（Letsky&Greaves,1996 ）。输血后紫癜（ PTP还未进行过 PTP 治疗的随机对照试验。在个体中很难区分处理后反应是由于治疗或是自发缓解，因此比较各种不同治疗措施是复杂的。推荐（ C 等，川级）大剂量静注免疫球蛋白（2g/kg 持续 25 d ）是现有的治疗选择，反应率85% ，血小板数目常迅速回升（Becker 等， 19

27、85 ）。血小板输注通常不能提升血小板数目。但在急性期可通过大剂量以抑制出血尤其近期接受手术患者在对高剂量静注免疫球蛋白治疗有效以前。在急性血小板减少症期无证据表明HPA-1a 阴性浓缩血小板较随机供者浓缩血小板更为有效，血小板剂量可能较供者血小板类型更重要。无证据显示急性期输血会延长或加重血小板减少症。8.血小板输注禁忌症8.1 血栓性血小板减少性紫癜（TTP ）BCSH 正在准备血栓性微血管病溶血性贫血的诊断与治疗指南。血小板输注短暂地与TTP 加重有关，因精选资料，欢迎下载此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用的（Gordon 等， 1987 ;Harkness 等， 1981 ）。8.

28、2 肝素诱导血小板减少症（HIT ）HIT 是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓（Warkentin 等， 1998 ）。由于会导致急性动脉血栓所以不应输注血小板（Babcock 等， 1976 ;Cimo 等， 1979 ）。9. 节约使用血小板输注的方法降低血小板输注阈值从20X109/L 至 10X109/L 。预防性输注可进一步降低至5X109/L ，但需具备精确计数血小板的常规方法。遵照血小板使用规程（上述）。局部审核血小板输注的使用。急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性 ( Shpilberg , 1995 ) 。

29、氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。将单采血小板分装以减轻儿童患者( 或成人 ) 对于供者的暴露。在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。CPB 患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和血栓弹力图(thromboelastogram) ，并根据工作步骤纠正异常。术中使用抑肽酶及氨甲环酸。外科出血尽早处置。10. 血库文档与规范下述建议参照BCSH 全血与成分血使用及输血患者处理指南(BCSH 1999 ) 。10.1

30、需求申请血小板应由患者的主治医生或其指定助手申请。申请单样式、血型测试样本应包含患者全部身份细节：姓名、生日、性别、患者号码( 根据情况可为住院号或急诊号) 。更好的患者识别标记是使用唯一号码如 NHS 号。应提供申请的理由。若申请不符合当地的血小板预约指南，在接受申请前应通知负责血库的血液学顾问或其助手。医院需具有申请特殊血液成份的政策，如丫辐照， CMV 血清阴性血 ( BCSH 1999 ) 。总体上，每次申请前在申请单上应注明特殊需求。特殊需求应保存在医院血库的电脑里。接受申请时，医院血库工作人员应检查是否有特殊需求。10.2 标记与归档产品标签 ( 上述 )患者识别标签包括姓名精选资

31、料，欢迎下载生日住院号病人 ABO 血型病人 RhD 血型唯一供者号血小板需求日期若需要，辐照标签要标明辐照日期若需要，有 HLA 相容标签若需要，标签标明血小板保存在PSM 中或经洗涤，并标出新的过期时间日期。10.3 血小板选择下述建议是在上一期关于ABO 和 RhD 不相容血小板输注指南（ BCSH 1992 ; 国家血液署输血医学临床政策组， 2000 ）及最近的临床实践（Menitove ，2002 ）基础上进一步发展的。10.3.1 ABO配合选择与患者ABO 血型相同供者浓缩血小板，且只要可能即使用ABO 相同血小板（ B 等，川级）。在一些研究中， ABO 不相容血小板输注后，

32、血小板计数增加值减少，但对于血小板输注的止血有效性而言临床意义不甚明显。使用 ABO 不同血小板在输血实践中是可接受的（C 等， W 级）尤其浓缩血小板供应短缺，或当需要 HLA 相容时， HLA 相配最好而 ABO 不相合。政策规范中在一些情况下允许使用ABO 不相同浓缩血小板较单一使用ABO 相同血小板能避免浪费，而且医院血库据此能更有效管理浓缩血小板库存。若 O 型血小板经检测标签阴性-无高滴度抗A、抗（ B 等，川级）则可用于 A、 B 和 AB 型患者。 值得注意的是无公认的检测高滴度抗A、抗 B 的实验方法，亦无明确的实验室操作指南。医院血库及临床使用者必须意识到由于O 型浓缩血小

33、板输注给其他血型患者可能引起的溶血。使用 ABO 不同浓缩血小板输血可能会引起血小板输注无效（B 等，川级）。10.3.2RhD 不相容RhD 阴性患者应当尽可能输注RhD 阴性浓缩血小板，尤其对未达到更年期的妇女（B 等，川级）！若RhD 阳性血小板输注给可能怀孕的RhD 阴性妇女，推荐使用抗D 抗体（ B 等，川级）。250IU 抗 D 剂量可在 6 周内封闭5 个成人 RhD 阳性血小板治疗剂量，对血小板减少症患者要皮下注射。患有血液系统疾病的RhD 阴性男性或无怀孕可能的妇女接受RhD 阳性浓缩血小板，不必使用抗D抗体。10.3.3丫辐照输血的重大危险调查计划（SHOT 草案前 5 例

34、报告数据表明输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD 是输血导致死亡的最常见原因。根据成分血辐照指南，有TA-GVHD 危险的患者应接受辐照血小板（BCSH1996 ）。医院有必要以相关规程保证此类患者接受辐照成分血。对于过去接受多人负责治疗的患者，或患者因临床事件而可能接受辐照血的不确定性，使得实际操作很难。国家输血所输血医学临床规范组因此已准备经BCSH 批准的信息手册及卡片，可通过国家输血所医院部获取。精选资料，欢迎下载推荐（均为 C 等， W 级）上期 BCSH 指南（ BCSH 1996 ）中目录下患者接受成分血须经辐照。患者接受辐照血需给予信息手册与卡片，对辐照血的申请需保存在血库记

35、录中。血清学阴性血小板输血传播 CMV 感染在免疫受损CMV 血清学阴性患者中可引起明显的发病率和死亡率。使用CMV 血清学阴性供者成分血是预防输血中CMV 传播一种标准方法。近期协会大多数意见认为CMV 血清学阴性妊娠妇女，宫内输血，CMV 血清学阴性异基因造血干细胞移植受者应使用CMV 血清学阴性（及白细胞去除）血。CMV 血清学阴性血亦适用于实体器官移植受者、CMV 血清学阴性患者但可能接受异基因造血干细胞移植或 HIV 感染者（ Lapaucis 等,2001 ; Sayer 等， 1992 ）。使用 CMV 血清学阴性成分血可减少危险组CMV 感染发生率约13% ，但不能完全预防输血

36、传播CMV( Hillyer 等， 1994 ； Goldman&Delage,1995 ) 。这可能是有时不能检测出低水平抗体，早先感染供者抗体清除，或成分血从最近感染供者中制备。对使用白细胞去除成分血阻止CMV 经输血传播一直存在关注与争议( BCSH 1998; Pamipmon等， 2000 ) 。 多项研究表明，血液成份去除白细胞可在新生儿和急性白血病骨髓移植患者中成功阻止输血传播CMV感染 ( Hillyer 等， 1994 ； Goldman 和 Delage， 1995 ； PamipMon等， 1999 ) 。此外，一项前瞻性调查认为，骨髓移植患者床边滤器去除白细胞与

37、使用CMV 血清学阴性成分血同样有效( Bowden 等， 1995 ) ，但研究结果的解释存在争议，并未广泛接受。近期观察发现，异基因干细胞移植患者接受保存前白细胞去除及CMV 血清学阴性浓缩血小板，在预防输血传播CMV 上无差别( Ronghe 等， 2002 ) 。推荐(均为 C 等，W 级)所有宫内及新生儿输血均需CMV 血清学阴性与白细胞去除 ( BCSH 1997 ) 。有原发感染 CMV 或 CMV 复发感染危险的患者应根据患者临床主治医生的建议使用白细胞去除或CMV血清学阴性血。10.3.5 红细胞 T 抗原激活的处理由于红细胞膜上唾液酸残基减少，激活红细胞 T 抗原。这种现象

38、在献血者中检测的概率可达到1/180,在患坏死性小肠结肠炎的新生儿和患有其他细菌感染的儿童中更为常见。虽然一些病例报道提示T 抗原激活和溶血存在某种联系，但二者之间没有建立明确因果关系(Cookston等， 2000 ;Eder&Manno,2001 ; Ramasethu 等， 2001) 。对于是否需要使用洗涤血液成份和低滴度抗-T 新鲜冰冻血浆治疗T 抗原激活的病人，目前还有争议( Crcokston 等， 2000 ; Eder&Manno, 2001 ;Ramasethu等， 2001 ) 。洗涤血小板以除去血浆中的抗-T 其有利之处应当和其不利之处如：洗涤所需时间造

39、成的输血延迟、洗涤过程中的血小板损失和对血小板止血功能的影响做比较权衡。即将出版的 BCSH 关于新生儿和儿童的输血指南将就这一问题提供更多详细建议。11.输注给成人预防性输注血小板时，推荐使用1 个单位的成人治疗剂量。如果不出现血小板输注无效，这将精选资料，欢迎下载使体内血小板水平增加20x109/1 。当血小板用于治疗活动性出血，可能需要更大剂量；血小板输注的剂量和频率取决于个体情况，无法提供通用建议。以下推荐均为C 等， W 级：11.1 对血小板的检查医院血库工作人员在发血前必须对浓缩血小板做检查，检查时要特别注意：血袋是否完好，检查端口和接缝是否有泄漏。是否有明显的颜色异常和浑浊(

40、提示可能有细菌污染) 。建议操作血小板输注的工作人员在输注前做同样检查，如果发现任何异常，把血退回血库( BCSH 1999 ) 。11.2 输血持续时间建议血小板输注的时间应当在30 分钟以上 ( BCSH 1992 ;BCSH 1999 ) 。在儿科输血中，相当于输血速度为20-30ml/kg/hr。11.3 剂量的计算大多数成年患者，通常都给予1 个单位的浓缩血小板。年龄较小的儿童（20kg ），给予 10-15ml/kg 直至 1 个成人剂量的浓缩血小板；年龄较大的儿童，应当使用 1 个成人剂量的浓缩血小板。如果需要，可以更详细的计算血小板剂量（X109 ）。即：需要的血小板计数增加量

41、（PI ），病人的血液容量（ BV, 单位为升，估计方法为：病人体表面积 X2.5 ，或成人按 70ml/kg 计算），校正因子（ F） 0.67 （约 33% 的血小板进入脾），计算公式为：剂量 =PIXBVxF-1例如，一位病人血液容量为5 升，血小板计数需要增加40x10/1 ，则需要输注300x109 即 3x1011 剂 量的血小板。临床医生和医院血库工作人员应当可以知道诸如浓缩血小板的血小板平均数量及范围之类的信息。11.4 输注装置 /过滤器输注浓缩血小板时，应当使用标准的血液或血小板输注装置。已经用于输血的装置不能再用来输注浓缩血小板（BCSH 1999 ）。通过注射器为新生儿

42、或胎儿输血时，应当使用网式过滤器。11.5 输血时的监护应当告知病人输血可能的并发症和报告任何不良反应的重要性。输血时评估病人情况的最好方法往往是对病人进行观察（BCSH 1999）。建议在输浓缩血小板之前，先对病人做基本检查（脉搏、体温、血压）。每次输注开始后15 分钟，测量病人脉搏和体温（BCSH 1999）。输血结束时，应当再测量病人的脉搏、体温和血压。11.6 不良反应的处理在 BCSH 关于输血和输血病人的管理指南中，给出了输血反应及其处理的一些实例（BCSH 1999 ）。即将出版的 BCSH 关于输血反应调查和处理的指南中，将给出更详细的建议。推荐（均为 C 等， W 级） ：医

43、院应当制定有关输血后不良反应的处理及报告制度，包括向 SHOT （输血的重大危险调查计划）报告。如果怀疑病人发生输血反应，应当立即停止输血。立即联系有关医务人员，并记录病人的体温、脉搏和精选资料，欢迎下载血压（ BCSH 1999 ）。根据输血反应的类型和严重程度做进一步处理。输血小板前，病人术前常规用药中不应当包括氢化可的松及氯苯那敏（BCSH 1992）。12. 输注血小板的效果效果的监控 ：应当对病人接受血小板的效果进行监控，这可以作为进一步血小板支持性治疗的指导，虽然目前没有证据表明，对输血小板的效果进行监控及采取相关行动减少了出血发生的可能（Schiffer 等， 2001 ）。如果

44、因为病人在出血而输血小板，衡量输血有效性的最重要的指标是临床效果。应当通过测量输血后血小板计数的增加来评估预防性输注血小板的效果。根据病人的大小和血小板输注的多少，有多个公式可以计算血小板计数的增加值，包括：血小板回收血小板回收百分率（R）可以通过血小板增加值X109/L （ PI），血容量（ BV 单位：升）和血小板剂量X109 （ PD 计算：R（% ） =PlxBVxPD-1x100校正的血小板计数增加值血小板计数校正增加值X109/I （CCI ）可以通过血小板计数校正增加值（PI），病人体表面积（BSA 单位平方米）和血小板剂量X1011 （ PD 计算：CCI=PlxBSAxPD-

45、1一次成功的血小板输注在病情稳定的病人身上血小板回收率约67%, 但是判断输注血小板是否成功的血小板回收率标准为：输注 1 小时后 30% ，输注 20-24 小时后 20%, CCI 标准为：输注1 小时后 7，5x109/1 ，输注20-24 小时后4， 5x109/1 。虽然使用这些公式计算输注血小板的效果，对保持血小板输注研究的一致性是必需的，但是在日常医疗实践中应用是不可行的，因为每袋浓缩血小板的血小板数量并不知道。在医疗实践中，如果预防性输注血小板无法使血小板计数值达到预定值，则可以认为此次输血小板效果不佳（Schfffer 等， 2001 ）。此外，对没有出血的住院病人进行输注1

46、 小时后血小板计数是很不方便的。评估输注血小板效果的比较合理的方法是，在输血小板后的第二天上午做计数。评估门诊病人的输注血小板效果，可以在输注血小板后 10 分钟计数，所得结果和输注血小板后1 小时计数是一样的（O'Connell 等， 1988 ）。13. 血小板输注无效血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在2 次及 2 次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。14. 血小板输注无效的原因有多种原因可以导致血小板输注效果不佳，可以分为免疫和非免疫两类。主要的免疫原因是HLA 同种免疫反应，这在有妊

47、娠史的女性中常见。其他免疫原因包括HPA （人类血小板抗原）同种免疫反应，ABO 血型不合，血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体（Novotny ， 1999 ）。精选资料，欢迎下载同种免疫血小板输注无效主要由HLA 抗体引起，不过，因为血液成份去除白细胞以及采用更积极的疗法治疗恶性血液病和其他癌症，其发生率已经下降（Brand ，2001 ）。目前血小板输注无效的主要原因是非免疫性的临床因素引起血小板寿命缩短，例如，感染及用抗生素和抗真菌药物治疗DIC 和脾肿大（Bishop 等， 1988 ； Doughty 等， 1994 ）。HLA 同种免疫反应的发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型，病人的基本情况、妊娠史和输血史。例如，再生障碍性贫血患者HLA 同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高（Holohan 等， 1981 ）。 减少血小板输注同种免疫反应的实验（1997 ）发现：给急