住院患者抗菌药物使用情况调查表

1、1 / 4 住院患者抗菌药物使用情况调查表 20年月日至20年月日总出院人数（周）： 病历号：序号： 1 基本情况 性别：男 女 年龄：岁入院时间 出院时间 2 诊断 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3 过敏史 青 头抱 B -酰胺酶抑制剂 氨四大喹磺胺其他 4 科别 内外妇儿中医眼科 口腔耳鼻喉 其他 5 用药目的 治疗 感染 有（诊断）无 预防 未用药 6 围手术期用药时 间 手术名称切口类别I / n/川 术前用药时间w 2h 2h 未用 术中追加 有/无 手术持续时间 术后停药时间w 24h 24h w 48h 48h 37 天 7 天 7 用药情况 治疗在 预防在 通用名 用法用

2、量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） 累计使用抗菌药种天 8 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 9 治疗用药前 体温： C 白细胞： ： ： 病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未 做 10 治疗用药后 体温： C 白细胞： ： ： 病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未 做 11 抗感染治疗结果 治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有/无 12 用药合理性评价 （单位意见） 合理O 不合理 O适应证O病原学检测 O药敏试验 O药物选择 。用法用量 。用药途径 。治疗用药疗程 。联合用药（品种

3、多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（O术前/ O术中/O术后） O发生处置 频繁换药 禁忌证 13 用药合理性评价 （单位意见） 合理O 不合理 O适应证 O病原学检测 O药敏试验 O药物选择 。用法用量 。用药途径 。治疗用药疗程 。联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（O术前/ O术中/O术后） O发生处置 频繁换药 禁忌证 14 备注 2 / 4 外科住院患者抗菌药物使用情况调查表 20年月日至20年月曰 手术科室总出院人数（周）： 病历号：序号： 1 基本情况 性别：男 女 年龄：岁入院时间 出院时间 2 诊断 1.

4、2. 3. 4. 5. 6. 3 过敏史 青 头抱 B -酰胺酶抑制剂 氨四大喹磺胺其他 4 科别 普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科 5 有无感染 有（诊断）无 6 手术情况 手术名称手术日期 切口类别I /n /川 手术持续时间 7 用药时间 术前用药时间w 2h 2h 未用 术中追加有/无 术后停药时间w 24h 24h w 48h 48h 37 天 7 天 8 用药情况 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） 治疗在 预防在 累计使用抗菌药种（次）天 9 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 10 预防用药效果: 继发感染 有（诊断）无 11 用药合理性评价 O适应证 O药物选择病 O用法用量 O用药途径 （单位意见） 围手术期用药时间（O术前/ O术中/O术后） 合理O 。联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 不合理 O发生处置 频繁换药 禁忌证 12 用药合理性评价 O适应证 O药物选择病 O用法用量 O用药途径 （单位意见） 围手术期用药时间（O术前/ O术中/O术后） 合理O 。联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 不合理 O发生处置 频繁换药 禁忌证 13 备注 门诊处方用药情况调查表 日期：年月日当日门诊成人普通处方总