市政工程用表填写范例

1、第七章 工程用表填写范例施工现场质量管理检查记录（GB50300-2001）工程名称标段道路工程施工许可证号31002007建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位项目负责人施工单位项目经理序号项 目主 要 内 容1现场质量管理制度1、质量例会制度；2、设计交底制度；3、技术交底制度；4三检制度。2质量责任制1、岗位责任制；2、月评奖惩制度；3、质量与经济挂勾制度。3主要专业工种操作上岗证测量工、电工、机操工、电焊工均持证上岗4分包方资质与对分包方管理管制度无分包5施工图审查情况审查号：台S12020116地质勘察资料地质报告书（台州勘察院）7施工组织及方案审批施工组织设计、方案审批手续齐

2、全8施工技术标准土方、填石、基层、沥青面层齐全9工程质量检查制度1、原材料检验制度、2、项目抽检检测计划10搅拌站及计量设置有管理制度及合格的计量措施,计量器具有效11现场材料、设备存放与管理有砂、石、水泥、沥青等存放管理制度12检查结论：现场质量管理符合要求总监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)： 2008 年2 月 10 日0土方路基（挖方）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：01000101工程名称标段道路工程分部工程名称路基分项工程名称土方路基挖方施工单位专业工长项目经理分包单位/分包项目经理/施工班组长/工程数量L=100m B=50M验收部位（或桩号）0K+0000K+100

3、项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年3月10日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1压实度城市快速路、主干路95%次干路93%支路及其他小路90%10003检验报告编号：环刀00112121002弯沉值设计规定每车道每20m1检验报告编号：弯沉0012020100一般项目1路床纵断高程（mm）-20； +1020m1-10-8-15+5+1254802路床中线偏位（mm）30100m21210221003路床平整度（mm

4、）1520m3768751218875151386.781081654路床宽度 （mm）设计值 + B=41m40m1+10+20+30331005路床横坡±0.3%且不反坡20m6+0.2-0.1-0.30+0.2+0.200.20.20.5302790-0.4+0.2+0.1+0.30-0.2+0.20+0.2-0.20-0.2+0.20.50.2-0.1-0.30+0.2+0.26边坡不陡于设计值(1：1)1：20m21.11.111.150.71.21.21.21.181.171.1510990平 均 合 格 率 (%)91.12%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检

5、查员：监 理 ( 建设) 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年5月20日注：(B为施工时必要的附加宽度)本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 石方路基（填石）检验批质量检验记录 表A.0.1 编号：01000401工程名称标段道路工程分部工程名称路基分项工程名称石方路基填石施工单位专业工长项目经理分包单位/分包项目经理/施工班组长/工程数量L=100m B=50M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年5月20日检

6、查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范围点数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1压实密度20KN/m3（不嵌缝）21KN/m3（嵌缝）10003检验报告编号：灌砂01112121002弯沉值设计规定 mm/10020m1Mm/100 报告编号：弯沉01155100一般项目1路床纵断高程（mm）-20； +1020m1+10+8+15+5+554802路床中心偏位（mm）30100m22010221003路床平整度（mm）2020m322687512288751512802510

7、81554路床宽度 （mm）设计值 + B=41m40m1+10+10+20331005路床横坡±0.3%且不反坡20m6-0.1-0.1+0.2-0.1-0.3+0.2-0.1-0.3-0.2-0.1302893.3+0.2+0.2-0.4+0.2+0.1-0.4+0.2+0.1-0.2+0.2-0.2+0.20-0.2+0.20-0.2+0.2-0.2-0.26边坡不陡于设计值(1：1)1：20m21.11.111.150.71.21.2081.181.171.1510880平 均 合 格 率 (%)88.88%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检查员：监 理 ( 建设)

8、 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年5月20日注：(B为施工时必要的附加宽度)本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。路肩检验批质量检验记录 表A.0.1 编号：0100050 1工程名称标段道路工程分部工程名称路基分项工程名称路肩施工单位专业工长项目经理分包单位/分包项目经理/施工班组长/工程数量L=100m B=40M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年5月20日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（

9、规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范围点数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1肩线肩线应顺畅、表面平整，不积水、不阻水全数10101002压实度90%100m1检验报告编号：灌砂015111003一般项目1宽度（mm）设计规定40m2+10+10+20-10+2054802横 坡±0.1%且不反坡40m2+0.10-0.2+0.105480平 均 合 格 率 (%)80%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检查员：监 理 ( 建设) 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)：

10、2008年5月20日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。基层（水泥稳定土类）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：02000401工程名称标段道路工程分部工程名称基层分项工程名称水泥稳定基层施工单位有限公司专业工长项目经理分包单位/分包项目经理/施工班组长/工程数量L=100m B=40M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年7月10日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或

11、实测值范围点数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材 料水泥土粒料应符合本规范第7.5.1条规定不同材料进厂批次1次检验报告编号：试002331002压 实 度快速路、主干路基层97%底基层97%。其他等级路基层95%底基层93%。1000m2每压实层1检验报告编号：灌砂:017441003抗压强度 符合设计要求2000m21组检验报告编号：试004221004弯沉值( mm/100)设计规定 20m1报告编号：试005 一般项目1中线偏位(mm)20100m11015221002纵断高程(mm)基 层±1520m1+5+8-5+2005480底基层&

12、#177;203平 整 度(mm)基 层1020m315810581058125151386.7底基层15550874宽 度(mm)设计规定+B40m1+10+10+20331005横 坡±3%且不反坡20m6-0.1+0.2-0.3-0.1-0.1+0.2-0.1-0.3-0.2-0.1302790+0.2-0.4+0.1+0.2+0.2-0.4+0.2+0.1-0.2+0.2-0.20+0.2-0.2-0.20-0.2+0.2-0.2-0.46厚度(mm)±101000m21+5+8+3+544100平 均 合 格 率 (%)92.78%施工单位检查评定结论 合 格 项

13、目专业质量检查员：监 理 ( 建设) 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年7月10日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。面层（透层）检验批质量检验记录 表A.0.1 编号：03010201工程名称标段道路工程分部工程名称面层分项工程名称透层施工单位有限公司专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量L=100m B=40M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年8月5日检查项目序号检 查 内 容检验依

14、据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料要求沥青品种、标号及粒料质量符合本规范8.1节有关规定按进场批次、同批次同品种1合格证编号：沥青00111100检验报告编号：集般项目1宽 度设计值40m1+10+10+20331002观 测粒料洒布应均匀，不应有松散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏洒、堆积、污染其它构筑物。全数符合规范要求平 均 合 格 率 (%)100%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检查员：监 理 ( 建设)

15、 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年8月5日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。面层（热拌沥青混合料）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：03010401工程名称标段道路工程分部工程名称面层分项工程名称热拌沥青混合料施工单位有限公司专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量L=100m B=40M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年9月5日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值

16、或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料、混合料符合8.5.1条按不同材料、每批次出厂合格证或检验报告编号：原试005 0062压 实 度城市快速路、主干路96%1000m21检验报告编号：芯样001441003面层厚度+10-51000m21+50+2-1441004弯沉值 设计规定每车道、每20m1检验报告编号：弯沉0171010100一般项目1纵断高程(mm)±1520m1+5-2+20+2+454802中线位移(mm)20100m110111003平 整 度(

17、mm)标准差ó值快速路、主干路1.5；20m311.210.50.811.210.52151386.70.51.811.214宽 度(mm)设计值40m1331005横 坡±0.3%且不反坡20m6-0.4+0.2-0.3-0.1-0.1+0.2-0.1-0.3-0.2-0.1302686.7+0.2-0.4+0.1+0.2+0.2-0.4+0.2+0.1-0.2+0.2-0.20+0.2-0.2-0.20-0.2+0.4-0.2-0.26井框与路面差 (mm)5每座1/7抗滑摩擦系数符合设计要求200m1测试报告编号：摆式00111100构造深度符合设计要求200m1检验

18、报告编号：砂铺00211100平 均 合 格 率 (%)93.34%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检查员：监 理 ( 建设) 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年9月6日预制块人行道面层检验批质量检验记录 表A.0.1 编号：05000201工程名称标段道路工程分部工程名称人行道分项工程名称预制块人行道施工单位有限公司专业工长项目经理分包单位/分包项目经理/施工班组长工程数量L=100m B=40M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年9月25日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏

19、差（规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1路床与基层压实度90%100m2检验报告编号：灌砂021441002砌块强度强度符合设计要求同批号1000m21组出厂试验报告编号：试验005111003砂浆抗压强度平均值符合设计要求，任一组不低于设计值85%同标号1000m21组试验报告编号：试验统计表003111004盲道铺砌应正确铺砌全数检查符合设计要求一般项目1平 整 度(mm)520m14242221482109902横坡 (%)±0.3%且不反坡20m1+0.2-

20、0.4+0.1+0.2+0.2-0.4+0.2+0.1-0.2+0.2108803井框与面层高差(mm)4每邻块高差(mm)320m12112224225108805纵缝直顺度(mm)1040m185512586583.36横缝直顺度(mm)1020m185313554688109907缝 宽(mm)+3；-220m1+1+2+1-5+1-1+3-1-3+110880平 均 合 格 率 (%)86.19%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检查员：监 理 ( 建设) 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年9月25日注：本

21、表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。路缘石检验批质量检验记录 表A.0.1 编号：08000101工程名称标段道路工程分部工程名称附属构筑物分项工程名称路缘石施工单位有限公司专业工长项目经理分包单位/分包项目经理/施工班组长工程数量L=100m B=40M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年9月25日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910

22、应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1混凝土路缘石强度符合设计要求每种、每检验批1组出厂检验报告、复检报告编号：A01311100一般项目1直顺度(mm)10100m185221002相邻块高差(mm)320m12412022241108803缝宽(mm)±320m1+2-10+2+1+4+1+50+2108804顶面高程±1020m1-12-5-10+1-12-8+5+5-410980平 均 合 格 率 (%)85%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检查员：监 理 ( 建设) 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年

23、9月25日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。护栏检验批质量检验记录 表A.0.1 编号：08000901工程名称标段道路工程分部工程名称附属构筑物分项工程名称护栏施工单位有限公司专业工长项目经理分包单位/分包项目经理/施工班组长工程数量L=100m B=40M验收部位（或桩号）0K+0000K+100项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2008年9月25日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm）检验频率检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点数123456

24、78910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1护栏材质符合设计要求每种、每批1出厂检验报告：合012111002立柱材质符合设计要求每种、每批(2000根)1出厂检验报告：合013111003柱基混凝土符合设计要求每100m31组试验报告编号：抗压统计012221004护栏柱置入深度符合设计要求全数检查符合设计要求一般项目1顺直度(mm/m) 520m14220222462109902中线偏位 (mm)2011051510520151010510101003立柱间距(mm)±514224762222108804立柱垂直度(mm)511221426221109905横栏高度(

25、mm)±201+5+5+5-3+10+15+5-10+25+510990平 均 合 格 率 (%)90%施工单位检查评定结论 合 格 项目专业质量检查员：监 理 ( 建设) 单 位 意 见合 格 监理工程师：(或建设单位项目专业技术负责人)： 2008年9月25日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。34分项工程质量验收记录A.0.2表 编号： 001 工程名称标段道路工程施工单位有限公司单位工程名称道路工程分部工程名称路基分项工程名称土方路基（挖方）检验批数10分包单位-分包项目经理-施工班组

26、长-项目经理项目技术负责人制表人阮善友序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收情况合格率（%）检验结论合格率（%）检验结论10K+0000K+10091.12合格91.12合格20K+1000K+20093.00合格93.00合格30K+2000K+30092.30合格92.30合格40K+3000K+40094.13合格94.13合格50K+4000K+50094.00合格94.00合格60K+5000K+60092.50合格92.50合格70K+6000K+70093.23合格93.23合格80K+7000K+80093.00合格93.00合格90K+8000K+90094

27、.30合格94.30合格100K+9001K+00093.13合格93.13合格 1112平均合格率（%）93.07%93.07% 施工单位 检查 结果合格项目质量检查员：项目技术负责人： 2008 年 9 月 24 日验收结论合格监理工程师 ：（建设单位项目专业技术负责人）：2008 年 9 月 25 日注：本表由施工单位制表人填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织施工单位项目技术负责人及质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。分项工程质量验收记录A.0.2表 编号： 002 工程名称标段道路工程施工单位有限公司单位工程名称道路工程分部工程名称路基分项工程名称石方路基（填石）检验批

28、数10分包单位-分包项目经理-施工班组长-项目经理项目技术负责人制表人阮善友序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（或建设）单位验收情况合格率（%）检验结论合格率（%）检验结论10K+0000K+10088.88合格88.88合格20K+1000K+20093.00合格93.00合格30K+2000K+30092.30合格92.30合格40K+3000K+40094.13合格94.13合格50K+4000K+50094.00合格94.00合格60K+5000K+60092.50合格92.50合格70K+6000K+70093.23合格93.23合格80K+7000K+80093.00合格93

29、.00合格90K+8000K+90094.30合格94.30合格100K+9001K+00093.13合格93.13合格 1112平均合格率（%）93.04%93.04% 施工单位 检查 结果合格项目质量检查员：项目技术负责人： 2008 年 9 月 24 日验收结论合格监理工程师 ：（建设单位项目专业技术负责人）：2008 年 9 月 25 日注：本表由施工单位制表人填写，监理工程师（或建设单位项目技术负责人）组织施工单位项目技术负责人及质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。分项工程质量验收记录（样表中间省略）A.0.2表 编号： 003 工程名称标段道路工程施工单位有限公司单位工程名称

30、道路工程分部工程名称路基分项工程名称路肩检验批数10分包单位-分包项目经理-施工班组长-项目经理项目技术负责人制表人阮善友序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收情况合格率（%）检验结论合格率（%）检验结论10K+0000K+10080.00合格80.00合格20K+1000K+20093.00合格93.00合格30K+2000K+30092.00合格92.00合格40K+3000K+40091.00合格91.00合格50K+4000K+50094.00合格94.00合格60K+5000K+60092.50合格92.50合格70K+6000K+70091.00合格91.00合格

31、80K+7000K+80093.00合格93.00合格90K+8000K+90090.00合格90.00合格100K+9001K+00091.00合格91.00合格 1112平均合格率（%）90.75%90.75% 施工单位 检查 结果合格项目质量检查员：项目技术负责人： 2008 年 9 月 24 日验收结论合格监理工程师 ：（建设单位项目专业技术负责人）：2008 年 9 月 25 日注：本表由施工单位制表人填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织施工单位项目技术负责人及质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。分项工程质量验收记录（样表中间省略）A.0.2表 编号： 006 工程名

32、称标段道路工程施工单位有限公司单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称热拌沥青混合料面层检验批数10分包单位四方交通建设有限公司分包项目经理王天干施工班组长张小云项目经理项目技术负责人制表人阮善友序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收情况合格率（%）检验结论合格率（%）检验结论10K+0000K+10093.34合格93.34合格20K+1000K+20093.00合格93.00合格30K+2000K+30094.30合格94.30合格40K+3000K+40094.13合格94.13合格50K+4000K+50094.00合格94.00合格60K+5000K+600

33、94.50合格94.50合格70K+6000K+70095.23合格95.23合格80K+7000K+80093.00合格93.00合格90K+8000K+90094.30合格94.30合格100K+9001K+00095.13合格95.13合格 1112平均合格率（%）94.09%94.09% 施工单位 检查 结果合格项目质量检查员：项目技术负责人： 2008 年 9 月 24 日验收结论合格监理工程师 ：（建设单位项目专业技术负责人）：2008 年 9 月 25 日注：本表由施工单位制表人填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织施工单位项目技术负责人及质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。分部（子分部）工程检验记录A.0.3-1表 编号： 001 工程名称标段道路工程分部工程名称路基施工单位有限公司项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理施工员质量员日 期 08年9月24日序号分项工程名称检验批数合格率% 质量情况1土方路基(挖方)1093.07合格2石方路基(填石)1093.04合格3路肩1090.75合格456789101112质量控制资料共 8项，经审查符合要求 8 项。经核定符合规范要求 8项安全和功能检验（检测）报告共核查 1 项，符合要求 1 项观感质量验收分部（子分部）工程