抗菌药物合理应用5月医院讲座课件

1、 马晓伟部长讲话精神：马晓伟部长讲话精神： 1.开展活动的背景、形势、重大意义开展活动的背景、形势、重大意义 2.解决当前抗菌药物不合理的局面（以药养医）解决当前抗菌药物不合理的局面（以药养医） 3.下一步如何做？下一步如何做？ -机构落实机构落实 （详细讲解操作步骤）（详细讲解操作步骤） -人员落实人员落实 -工作落实工作落实 4.加强领导管理加强领导管理- 一把手任务一把手任务 ，排名次通，排名次通报报1. 各医院迅速组织学习、开全院宣传大会、传达卫生部精神各医院迅速组织学习、开全院宣传大会、传达卫生部精神2. 明确任务明确任务各级领导班子成员，统一思想、统一行动各级领导班子成员，统一思想

2、、统一行动3. 落实责任落实责任 各市、区部门局长、各院长各市、区部门局长、各院长“一把手负责制一把手负责制” 科主任、医师层层落实、责任到人科主任、医师层层落实、责任到人 追责明确、表彰明确追责明确、表彰明确4. 自查自纠自查自纠立即摸清各自使用情况、定好使用目标立即摸清各自使用情况、定好使用目标5. 加强管理加强管理设立督查机制设立督查机制6. 严肃查处严肃查处市局属单位、各区卫生局、各院长责任制落实市局属单位、各区卫生局、各院长责任制落实 对检查不合格的医疗机构予以通报对检查不合格的医疗机构予以通报 给予给予医疗机构医疗机构主要负责人和当事人诫勉谈话或行政处主要负责人和当事人诫勉谈话或行

3、政处分分 抗生素的使用上升到法律高度抗生素的使用上升到法律高度 医院滥用要降级医院滥用要降级 此项活动是政治任务此项活动是政治任务-不掉链子不掉链子 严守医政法规严守医政法规 -不以身试法不以身试法 按照规范标准合理施治按照规范标准合理施治 -不滥用药物不滥用药物 保保 护护 好好 自自 己己 岗岗 位位 维维 护护 好好 医医 院院 声声 誉誉 世界卫生日主题活动（世界卫生日主题活动（4月月7日）日） 控制抗生素耐药性控制抗生素耐药性 今天不采取行动今天不采取行动 明天就无药可用！明天就无药可用！ 今天不控制细菌耐药今天不控制细菌耐药 明天将是人类之祸！明天将是人类之祸！ 卫生部今年将尽快出

4、台卫生部今年将尽快出台具体系列的管理办法具体系列的管理办法 临床医师临床医师 -是明确的使用责任人是明确的使用责任人 -明确分级管理明确分级管理 “当下应做到当下应做到” -明确处方点评制度明确处方点评制度 -明确使用原则及标准明确使用原则及标准 卫生行政法规卫生行政法规-（学习）（学习） 管理应用现状管理应用现状-（分析）（分析） 合理使用策略合理使用策略-（改进）（改进）抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在各抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在各种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用种类多，临床应用面广种类多，临床应用面广抗菌药物在临床不合理应用造成的

5、后果抗菌药物在临床不合理应用造成的后果严重药源性疾病严重药源性疾病医疗资源浪费医疗资源浪费抗菌药物滥用所造成细菌耐药愈来愈严重抗菌药物滥用所造成细菌耐药愈来愈严重国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象抗菌药物不合理应用现象 卫生部颁布卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042852004285号号文件文件 抗菌药物预防性应用的抗菌药物预防性应用的基本原则基本原则解读解读 卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号文件号文件，进一步加强抗菌药物临床应，进一步加强抗菌药物临床应用的管理用的管理 卫生部

6、办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发政发200920093838号号文件文件 2009-20102009-2010年年“质量万里行质量万里行”医疗质量医疗质量专项检查方案专项检查方案 “医院管理年医院管理年”合理用药检查标准合理用药检查标准1.自自2004年以来颁布了系列年以来颁布了系列“加强抗菌药物合理应用加强抗菌药物合理应用”实施文件实施文件 把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要检查内列为医疗机构医疗质量管理年的重要检查内容容2.2006年建立全国性的年建立全国性的细菌耐药监测网细菌耐药监

7、测网，及时公布及时公布药敏资料药敏资料提供临床参考提供临床参考 通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作严格考核医疗机构相关工作3.出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法处方管理办法等相关文件等相关文件4.组织专家编写统一的合理用药教材：组织专家编写统一的合理用药教材： 对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训5.卫生部启动全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划卫生部启动全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划 0909年年1 1月月9 9日在北京正式启动，日在北京正

8、式启动，2 2年内完成全国年内完成全国3131个省个省( (区、市区、市) ) 临床医师、药学等专业万临床医师、药学等专业万4.4.万名基层医药卫生技术人员抗菌万名基层医药卫生技术人员抗菌药物临床合理应用的培训，以改善基层医疗机构抗菌药物滥用的药物临床合理应用的培训，以改善基层医疗机构抗菌药物滥用的现状。现状。解读：解读： 第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 必须遵循必须遵循 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 应当遵循应当遵循 第三部分第三部分 各类抗菌药物适应证和注意事项各类抗菌药物适应证和注意事项 供参考供参考 第四部分第四

9、部分 各类细菌性各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗感染的治疗原则及病原治疗 供参考供参考 抗菌药物合理应用是重点强化内容抗菌药物合理应用是重点强化内容进一步加强外科围手术期进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用的管的抗菌药物预防应用的管理理加强氟喹诺酮类加强氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制临床应用预警机制 严格按照抗菌药物分级管理严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理物临床应用的管理（三级管理（三级管理- -非限制使用非限制使用- -限制使限制使用用- -特殊使用）特殊使用）加强加强对抗菌药物临床

10、应用的指导和监管对抗菌药物临床应用的指导和监管 - -非限制使用非限制使用: :安全、有效、价格较低安全、有效、价格较低- -限制使用限制使用: :从安全性、耐药性考虑；价格略高从安全性、耐药性考虑；价格略高 要求：要求：-主治医师以上专业职称督查并签名主治医师以上专业职称督查并签名- -特殊使用特殊使用: :治疗高度耐药菌、新上市的、价格较高治疗高度耐药菌、新上市的、价格较高 要求：要求：-由高级专业职称医师开具处方由高级专业职称医师开具处方 -科主任提出申请科主任提出申请 -报医务部审批签字报医务部审批签字分分类类 药药 品品 名名 称称非非限限制制除下列品种外的青霉素类、头孢一代除下列品

11、种外的青霉素类、头孢一代.二代、氨基糖苷类、二代、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类等大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类等口服、注射品种口服、注射品种 （价格较低的）（价格较低的）限限制制哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦、三唑巴坦、头孢头孢-硫脒硫脒.替安替安.西丁西丁.哌酮哌酮.加舒巴坦加舒巴坦.曲松曲松.他定、他定、头孢米诺、拉氧头孢、氨曲南、夫西地酸、头孢米诺、拉氧头孢、氨曲南、夫西地酸、依替米星、依替米星、阿奇霉素、阿奇霉素、奥硝唑、奥硝唑、加替沙星、莫西沙星加替沙星、莫西沙星特特殊殊头孢吡肟、头孢吡肟、亚胺培南亚胺培南/西斯他丁（泰能）、西斯他丁（泰能）、万古霉素、万古霉素、利奈唑

12、烷、利奈唑烷、伊曲康唑（斯皮仁诺）伊曲康唑（斯皮仁诺）进一步严格管理、具体细化：进一步严格管理、具体细化： 一、以严格控制一、以严格控制类切口手术预防用药类切口手术预防用药为为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理的管理 二、严格控制二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物临床应用 三、严格执行三、严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 四、加强四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测临床微生物检测与细菌耐药监测 工作，建立抗菌药物临床应用预警机制工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 要求：各级各类医疗机构要求：各级各类医疗机构1.1.严格执

13、行严格执行关于预防用药指导原则的有关规定，关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理2.2.对对常见手术，常见手术，要要参照参照常见手术预防用抗菌药常见手术预防用抗菌药物表物表选择应用选择应用手术名称手术名称 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；三代三代-头孢曲松头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第

14、一代头孢菌素，第一代头孢菌素，可加用甲硝唑可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术 第二代第二代头孢菌素或头孢噻肟；头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 第二代第二代头孢菌素或头孢菌素或三代头孢曲松或头孢噻肟三代头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑可加用甲硝唑肝胆肝胆 系统手术系统手术 第二代第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢菌素，有反复感染史者

15、可选- - -三代：头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮三代：头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) ) 第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，三代三代-头孢曲松头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术( (骨折骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术内固定术、脊柱融合术、关节置换术) )第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素， 三代三代-头

16、孢曲松头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或第一、二代头孢菌素或三代头孢曲松或头孢噻肟；三代头孢曲松或头孢噻肟； - - 涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产 第一代头孢菌素第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药） 重点检查工作内容（细化）重点检查工作内容（细化）（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用控制医药费用(5)(5)。（二）着力落实医院感染管理各项措施（二）着力落实医院感染管理各项措施(4)(4)（三）加强手术和麻醉医疗安全管理（三）加强手术和麻醉医疗安全管理(3)(3)（四）

17、优化服务环境和流程，提高服务效率（四）优化服务环境和流程，提高服务效率(4)(4)。 （五）继续深入开展（五）继续深入开展“以病人为中心以病人为中心”医疗安全专项活医疗安全专项活动，落实患者安全目标动，落实患者安全目标(1)(1)（六）单病种质量管理改进（六）单病种质量管理改进(1) (1) （七）合理使用抗菌药物（七）合理使用抗菌药物(3)(3)（八）加强临床检验的质量控制（八）加强临床检验的质量控制(4) (4) 加入药事管理重点检查内容（加入药事管理重点检查内容（深入细化）深入细化） 1.加强处方规范化管理，开展处方点评加强处方规范化管理，开展处方点评 超常处方；不合理用药；专项点评；干

18、预措施超常处方；不合理用药；专项点评；干预措施 2.执行执行“抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则”，落实合理用药督察，落实合理用药督察 抽查抽查20份住院手术病历份住院手术病历-督察督察抗菌药物预防用药抗菌药物预防用药 3.推行临床药师制，设专职药师，开展合理用药工作推行临床药师制，设专职药师，开展合理用药工作 参入查房；有工作记录、药历；参加会诊讨论记录；参入查房；有工作记录、药历；参加会诊讨论记录； 对不合理用药提出改进意见；制定不合理用药干预措施对不合理用药提出改进意见；制定不合理用药干预措施 在临床的时间不少于在临床的时间不少于80%包括以下内容：包括以下内容：、类切口手术预防性使用抗菌

19、药物的类切口手术预防性使用抗菌药物的方法方法术前用药术前用药时间时间 术中是否追加术中是否追加剂量剂量、类切口手术类切口手术预防性使用预防性使用抗菌药物的抗菌药物的疗程疗程类切口手术类切口手术预防性使用预防性使用抗菌药物的抗菌药物的品种品种 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 解读解读2009-382009-38号文件作出明确规定：号文件作出明确规定： 用药方法：用药方法： 1.1.清洁手术：清洁手术： 时间较短（时间较短（2 2小时），小时），术前术前0.5-10.5-1小时内小时内 或麻醉开始时首次给药一剂即可；或麻醉开始时首次给药一剂即可； 手术时间手术时间超过超过3 3小

20、时或失血量小时或失血量1500ml1500ml，术中可给术中可给予第二剂；予第二剂； 总预防用药时间一般总预防用药时间一般不超过不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至4848小时。小时。 2.2.清洁清洁- -污染手术：预防用药时间污染手术：预防用药时间亦为亦为2424小时小时，必要，必要时可延长时可延长 至至4848小时。小时。 3.3.污染手术：或已感染者，按治疗性应用而定。污染手术：或已感染者，按治疗性应用而定。 用药时间：用药时间： 术前术前0.5-10.5-1小时小时内或麻醉开始时首次给药为好。内或麻醉开始时首次给药为好。 术中是否术中是否追加剂量：追加剂量： 清

21、洁手术：时间较短清洁手术：时间较短2 2小时，给药一剂小时，给药一剂 清洁手术：超过清洁手术：超过3 3小时或失血量小时或失血量1500ml1500ml，术中可给予，术中可给予第二剂；第二剂； 、类切口手术类切口手术用药的疗程：用药的疗程： 清洁手术清洁手术 -总预防用药时间一般总预防用药时间一般不超过不超过2424小时，小时，个别情况可个别情况可延长至延长至4848小时小时 清洁清洁- -污染手术：污染手术： -预防用药时间预防用药时间亦为亦为2424小时小时，必要时可，必要时可延长延长 至至4848小时小时 已感染者：已感染者：按治疗性应用而定，按按治疗性应用而定，按药敏试验药敏试验选用药

22、品，确定疗程选用药品，确定疗程 类切口手术预防性使用抗菌药物的类切口手术预防性使用抗菌药物的品种：品种： 清洁手术：头孢一代清洁手术：头孢一代 其它见手术其它见手术预防用抗菌药物表预防用抗菌药物表 （是用药标准）是用药标准） 文件要求文件要求按照抗菌药物耐药监测结果用药：按照抗菌药物耐药监测结果用药： 院感科负责监测统计院感科负责监测统计: 1. 细菌耐药细菌耐药30%-预警信息预警信息反馈于医务部、临床科室反馈于医务部、临床科室 2. 细菌耐药细菌耐药40%-应慎重应慎重经验用药经验用药 3. 细菌耐药细菌耐药50%-参照参照药敏试验结果药敏试验结果用药用药 4. 细菌耐药细菌耐药75%-应

23、应停止使用停止使用该类药品该类药品医院药事管理委员会职责医院药事管理委员会职责: :制定抗菌药物临床应用实施细则制定抗菌药物临床应用实施细则，建立、健全本机构促进、，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度管理制度医院将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核医院将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，对抗菌药物临床应用进行有效的组织管理体系，对抗菌药物临床应用进行有效的组织管理制定合理用药的标准制定合理用药的标准( (针对具体的手术、单病种）针对具体的手术、单病种）定期监督检查使用情况定期监督检查使用情况 ( (检查处

24、方、医嘱单）检查处方、医嘱单） 对抗菌药物使用情况调查分析、反馈对抗菌药物使用情况调查分析、反馈对医师、药师与护理人员对医师、药师与护理人员进行抗菌药物知识更新、进行抗菌药物知识更新、培训培训对本单位对本单位细菌耐药趋势进行分析细菌耐药趋势进行分析定期公布本单位定期公布本单位细菌耐药数据，实施干预措施细菌耐药数据，实施干预措施对不合理用药情况对不合理用药情况提出纠正和改进意见提出纠正和改进意见有处罚措施有处罚措施 医院对抗菌药物合理用药必须医院对抗菌药物合理用药必须有管理制度有管理制度（强制性）（强制性） 建立抗菌药物合理使用的建立抗菌药物合理使用的监督、审查与反馈机制监督、审查与反馈机制设置

25、监督的有效形式和方法：设置监督的有效形式和方法：处方合理性审查与反馈，让处方者了解他们处方存在的问题处方合理性审查与反馈，让处方者了解他们处方存在的问题分析不合理用药的原因分析不合理用药的原因分析医师处方实践与分析医师处方实践与抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的差距的差距制定干预措施制定干预措施（门诊部（门诊部-医务部）医务部）探讨合理用药水平探讨合理用药水平与同行的差距与同行的差距（省市、国家、国外比较）（省市、国家、国外比较） 设定检查项目设定检查项目WHOWHO合理用药指标合理用药指标参照指导原则制订评价标准（合理用药标准）参照指导原则制订评价标准（合理用药标准）客观、公

26、正，具有可比性客观、公正，具有可比性考虑不同科室与病种的特点考虑不同科室与病种的特点国家国家-将制定强制性抗菌药物应用办法将制定强制性抗菌药物应用办法 设定评价方法设定评价方法v建立建立测评医疗机构抗菌药物应用情况测评医疗机构抗菌药物应用情况的客观方法，用以描述的客观方法，用以描述用药类型与处方行为用药类型与处方行为v比较不同科室处方者的效能比较不同科室处方者的效能；监测或监察特定的用药行为；监测或监察特定的用药行为；v用可重现的方式评价医疗机构的特定行为；作为第一线的测用可重现的方式评价医疗机构的特定行为；作为第一线的测评方法，以促使评方法，以促使发现临床不合理应用的问题发现临床不合理应用的

27、问题 评价目的评价目的v评估医院抗菌药物评估医院抗菌药物干预措施的效果干预措施的效果 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 上升到法律高度上升到法律高度 抗菌药物合理应用专项整治活动抗菌药物合理应用专项整治活动拉开序幕拉开序幕医疗机构医疗机构应明确应明确分级管理分级管理、明确、明确处方点评制度处方点评制度临床医师临床医师执行抗菌药物执行抗菌药物三级管理规定三级管理规定 开具处方严格遵照开具处方严格遵照说明书要求说明书要求 掌握掌握、类手术预防性用药原则类手术预防性用药原则职能部门职能部门履行督查职能履行督查职能 组织实施具体与用药质量相关的检查内容组织实施具体与用药质量相关的检查内容 查找不足与问

28、题查找不足与问题 制定干预措施制定干预措施 保证医疗质量保证医疗质量/ /医政法规执行力度医政法规执行力度 自自20042004年卫生部颁布了年卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，5 5年来，年来，专家针对专家针对原则原则已做过多层次、多角度的解读已做过多层次、多角度的解读连续连续4 4年年“医院质量管理年医院质量管理年”合理用药的评价标准合理用药的评价标准医疗机构规范医师用药行为的原则医疗机构规范医师用药行为的原则全国抗菌药物临床应用监测网全国抗菌药物临床应用监测网对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准不合理用药现象得到了不合理用药

29、现象得到了一定程度的遏制一定程度的遏制 但未对医务人员但未对医务人员进行规范培训，进行规范培训，不合理用药的现象不合理用药的现象仍较为普遍仍较为普遍抗菌药物不合理使用是全世界抗菌药物不合理使用是全世界公认的难题公认的难题医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中用中存在的问题也有所不同存在的问题也有所不同（一）抗菌药物使用率过高（一）抗菌药物使用率过高国家卫生部按国家卫生部按医院感染管理规范医院感染管理规范：统计达：统计达- 50%WHO标准：标准：30%（平均（平均20%26.8%）现状：现状：欧美发达国家欧美发达国家 -10

30、% 我国三级医院我国三级医院20-30%， 基层医院基层医院 50% 我省达我省达-47.3%表现表现: 围手术期预防性应用抗生素不合理比较突出围手术期预防性应用抗生素不合理比较突出 治疗用药治疗用药选用不当、剂量、疗程不妥、无指征用药选用不当、剂量、疗程不妥、无指征用药 国内每年有国内每年有2020万人死于药品不良反应万人死于药品不良反应 其中的其中的4040死于抗菌药物滥用死于抗菌药物滥用 建立细菌耐药监测体系建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗菌药物，减轻患者发现耐药的规律，合理应用抗菌药物，减轻患者负

31、担负担 也许明天我们也许明天我们将这样生活将这样生活!l大量药物相关的大量药物相关的不良反应不良反应发生发生;l细菌产生耐药性和耐药菌感染流行细菌产生耐药性和耐药菌感染流行;lNDM-I酶：超级细菌产的酶（泛耐药）已出现；酶：超级细菌产的酶（泛耐药）已出现；l使临床治疗更为困难。使临床治疗更为困难。卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net)于于2006年年6月正式成立。月正式成立。结果：许多细菌对临床常用抗菌药物的耐药现象结果：许多细菌对临床常用抗菌药物的耐

32、药现象 严重！严重！ MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌株）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌株） -阳性球菌中分离出阳性球菌中分离出-2005年被发现年被发现 -至今在感染中分离率占至今在感染中分离率占69.2% NDM-I：1型新德里型新德里-内酰胺酶（基因）内酰胺酶（基因） -阴性杆菌中分离出阴性杆菌中分离出-2010年被发现年被发现 -在细菌间可广泛传播在细菌间可广泛传播 -具有广泛耐药性具有广泛耐药性 （泛耐药或超级细菌）（泛耐药或超级细菌） -而非人之间传播性而非人之间传播性 -仅对万古霉素、多粘菌素、替甲环素有效仅对万古霉素、多粘菌素、替甲环素有效 全球有全球有1/7的人不是死于的

33、人不是死于自然衰老或疾自然衰老或疾病，而是死于不合理用药病，而是死于不合理用药 此外，在患者中约此外，在患者中约1/3的人的人是死于不合是死于不合理用药理用药 部分医师对抗菌药物缺乏系统了解，部分医师对抗菌药物缺乏系统了解，缺少抗菌药物的系缺少抗菌药物的系统知识更新和培训教育统知识更新和培训教育，因此，在选择抗菌药物时，因此，在选择抗菌药物时 盲目选用盲目选用广谱、新型、昂贵广谱、新型、昂贵的抗菌药物的抗菌药物 未注意其未注意其药代动力学药代动力学特点，应用特点，应用剂量不足或过大，给药途径剂量不足或过大，给药途径不正确不正确 无指征无指征或指征不明确的预防用药或指征不明确的预防用药 使用使用

34、疗程过长疗程过长 频繁更换频繁更换药品，药品，重复使用重复使用 重视手术，不重视用药的合理性重视手术，不重视用药的合理性 - -是临床手术科室医师工作中的通病是临床手术科室医师工作中的通病 - -医师对抗菌药物规范应用认识不足医师对抗菌药物规范应用认识不足 - -选用药品的级别、种类都值得商榷选用药品的级别、种类都值得商榷 起点过高，越线用药，选药不当起点过高，越线用药，选药不当 -清洁手术清洁手术-预防用药首选预防用药首选头孢三代头孢三代 初次给药时初次给药时-术前一天术前一天就开始用药；或就开始用药；或术闭回病房术闭回病房 后才用药后才用药 给药时间过长给药时间过长- 、类手术切口用药类手

35、术切口用药5-105-10天天或以上或以上 联合用药现象普遍联合用药现象普遍 内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类（不符合（不符合通知中的选药原则）通知中的选药原则） 给药间隔不当给药间隔不当未注意半衰期、时间依赖、浓度依赖之分未注意半衰期、时间依赖、浓度依赖之分 随意调整用药剂量，频繁更换品种随意调整用药剂量，频繁更换品种1-2天更换天更换 给药途径、用药疗程不当较为突出给药途径、用药疗程不当较为突出 我我 院院 用用 药药 处处 方方 分分 析析存在问题存在问题 1.药物剂量过大药物剂量过大 2.配置浓度过高配置浓度过高 3.不按药物不按药物t1/2（半衰期）分次给药（半衰期）分次给药 4.

36、药物配伍不当药物配伍不当 5.选药不当选药不当 （抗菌谱未分清楚（抗菌谱未分清楚G+G-） 6.其它其它. 1.药物剂量过大药物剂量过大 2.配置浓度过高配置浓度过高 3.未分次给药未分次给药: 应每日应每日2次给药次给药0.9%氯化钠氯化钠250 ml克林克林霉素霉素1.8 / x3 qd0.9%氯化钠氯化钠250 ml克林霉素克林霉素1.8 / x3 qd 1.药物剂量过大药物剂量过大-克林霉素类克林霉素类单剂量单剂量1.8g超剂量超剂量 说明书规定：说明书规定：静脉滴注成人静脉滴注成人0.6g-1.2g/次；次；2-3次次/日日 2.配置浓度过高配置浓度过高-克林霉素克林霉素1.8g溶于

37、溶于250ml中中 超浓度超浓度 (达达7.2mg/ml) 说明书规定：说明书规定： 0.6g（1支）支） 溶于不少于溶于不少于100ml溶液中，溶液中， 静脉滴注需稀释成静脉滴注需稀释成6mg/ml浓度药液。浓度药液。 滴注时间不少于滴注时间不少于1小时小时 3.浓度过高浓度过高+滴注速度过快滴注速度过快 -将产生严重的将产生严重的ADR 2.配置浓度过高配置浓度过高0.9%氯化钠氯化钠100 ml 泰能泰能2g （亚胺培南（亚胺培南1g）/ x3 qd5%葡萄糖葡萄糖250ml /门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁2g/ qd5%葡萄糖葡萄糖250ml /三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠80mg / q

38、d 说明书中规定：说明书中规定： 1. 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁2g/次，加入次，加入5%葡萄糖葡萄糖500ml . 缓慢静缓慢静脉滴注脉滴注. 如有需要可在如有需要可在46小时后重复此剂量小时后重复此剂量 处方中门冬氨酸钾镁处方中门冬氨酸钾镁2g/次，加入次，加入5%葡萄糖葡萄糖250ml 有房室传导阻滞作用有房室传导阻滞作用 ！ 浓度过高浓度过高 2.三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠-说明书的配置浓度要求：说明书的配置浓度要求： -20mg加入加入250ml；40mg加入加入500ml -配置浓度为：配置浓度为：100ml:8mg 处方中三磷酸胞苷二钠处方中三磷酸胞苷二钠80mg ，加入，加入

39、5%葡萄糖葡萄糖250ml (32mg/100ml)浓度超高浓度超高 三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠对窦房结有明显的抑制用！对窦房结有明显的抑制用！ 3. 静脉滴注静脉滴注泰能泰能输液的配置浓度：输液的配置浓度：(以亚胺培南计以亚胺培南计) 说明书说明书-溶液的平均浓度为溶液的平均浓度为亚胺培南亚胺培南5mg/ml 500mg-稀释液的溶量为稀释液的溶量为100ml； 1000mg-.200ml 1500mg-.300ml 处方中亚胺培南处方中亚胺培南1000mg（2支）加入支）加入0.9%氯化钠氯化钠100ml (10mg/ml)浓度过高浓度过高 3.不按药物不按药物t1/2（半衰期）分次给药

40、（半衰期）分次给药 林可霉素、克林霉素：林可霉素、克林霉素：该药为该药为时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 应缩短给药间隔、增加给药次数应缩短给药间隔、增加给药次数 说明书规定每说明书规定每8-12h/次次;（每日（每日2-3次）次） 4. 药物配伍不当药物配伍不当 加替沙星氯化钠加替沙星氯化钠0.2（100ml) / 二羟丙茶碱二羟丙茶碱0.25 / Bid 二者属于配伍禁忌！二者属于配伍禁忌！ 可产生理化、药理、药动学、药效学的变化可产生理化、药理、药动学、药效学的变化 4. 药物配伍不当药物配伍不当 0.9%氯化钠氯化钠250 ml / 克林霉素克林霉素1.2 / 二羟丙茶碱二羟丙茶碱0.

41、25/ qd 地塞米松地塞米松5mg/ 克林霉素（克林霉素（ph3.5-4.5）与地塞米松（）与地塞米松（ph6.5-7） 二者呈理化配伍禁忌！二者呈理化配伍禁忌！ 4. 药物配伍不当药物配伍不当 青霉素青霉素800万万u / 地塞米松地塞米松5mg / qd 二者属于配伍禁忌！二者属于配伍禁忌！ 5.选药不当选药不当（选药不适宜）（选药不适宜） 疾病诊断疾病诊断:牙龈炎牙龈炎 用药：安曲南用药：安曲南+ 0.9%氯化钠氯化钠250 ml 分析：分析：安曲南安曲南抗菌谱较窄抗菌谱较窄 对对G-有效有效 对对G+和厌氧菌无效和厌氧菌无效 6.联合用药不当联合用药不当 处方：处方： 克林霉素克林霉

42、素+甲硝唑（奥硝唑）甲硝唑（奥硝唑） 不当原因：二者抗菌谱相同不当原因：二者抗菌谱相同 分析：克林霉素分析：克林霉素 -对对G+和和G厌氧菌均有强大的杀菌作用厌氧菌均有强大的杀菌作用 7.给药速度过快给药速度过快现象可能存在现象可能存在 1）克林霉素磷酸酯）克林霉素磷酸酯0.6滴注时间应滴注时间应不少于不少于1小时小时 2）喹诺酮类）喹诺酮类滴注时间应滴注时间应不少于不少于1小时小时 3）甲硝唑类）甲硝唑类滴注时间应滴注时间应不少于不少于1小时小时 4）阿奇霉素）阿奇霉素滴注时间应滴注时间应不少于不少于2小时小时 5）芙西地酸）芙西地酸缓慢滴注至大静脉中，应超过缓慢滴注至大静脉中，应超过2-4

43、小时小时何种情况下何种情况下需要抗菌药物预防感染？需要抗菌药物预防感染？围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物预防何种感染预防何种感染？如何选择如何选择抗菌药物？抗菌药物？何时开始何时开始用药？用药？抗菌药物需抗菌药物需用多长时间用多长时间？ 迷茫阶段：迷茫阶段：-如何去做？如何去做？ 觉醒阶段：觉醒阶段：-知道去做！知道去做！ 正确阶段：正确阶段：-必须去做！必须去做！ 总原则：因人因病合理选择药物总原则：因人因病合理选择药物 重视病情重视病情分析危险因素、熟悉致病菌分析危险因素、熟悉致病菌 合理施治合理施治 了解掌握药物、合理选择使用了解掌握药物、合理选择使用 引用引用“木桶理论木桶理论

44、” 重症患者往往死于短板子重症患者往往死于短板子 选择致命的因素先行纠正治疗！选择致命的因素先行纠正治疗！ 调控机体防御系统调控机体防御系统! 大大+万万+能最高联合能最高联合!(并非万能）并非万能）抗菌药物抗菌药物应用目的应用目的 治疗、预防治疗、预防抗菌药物抗菌药物应用遵循的标准应用遵循的标准 药物说明书药物说明书循证医学证据循证医学证据抗菌药物的抗菌药物的治疗策略治疗策略抗生素后效应（抗生素后效应（PAE） 首次接触效应首次接触效应(FEE)抗菌药物时间依赖抗菌药物时间依赖浓度依赖浓度依赖耐药防突变浓度耐药防突变浓度序贯治疗序贯治疗降阶梯降阶梯升阶梯升阶梯抗菌药物抗菌药物应用技巧应用技巧

45、运用好运用好5正确用药法则正确用药法则l药品说明书药品说明书l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2004.10卫生部卫生部)l20082009年卫生部颁发的年卫生部颁发的抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管理文件理文件4848号、号、3838号号“医院管理年医院管理年”合理用药检查标准合理用药检查标准全国抗菌药物临床应用监测网全国抗菌药物临床应用监测网- -对抗菌药物临床应用情况进行对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准评价的标准lGuideline:lTherapeutic Guidelines:antibiotics （ Australia ）lThe Sanford gui

46、de to antimicrobial therapy（USA）l循证医学证据循证医学证据l药品说明书药品说明书-具有法律的约束力具有法律的约束力 适应症适应症 注意事项注意事项 -学习掌握学习掌握 不良反应不良反应 用量用法用量用法严格遵循严格遵循 禁忌症禁忌症 严格遵循严格遵循其它宣传资料、医药学教科书籍、专业刊物等其它宣传资料、医药学教科书籍、专业刊物等无法律效应无法律效应超说明书规定用药超说明书规定用药-是是“未注册用法未注册用法” - （出现后果医院负全责）（出现后果医院负全责） l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-04年年l加强抗菌药物临床应用管理文件加强抗菌药物临

47、床应用管理文件4848号号-08-08年年l抗菌药物临床应用管理文件抗菌药物临床应用管理文件3838号号-09-09年年l常见常见手术预防用抗菌药物表手术预防用抗菌药物表-09年年3838号号l医院管理年医院管理年”合理用药检查标准合理用药检查标准-08-09-10-08-09-10年年 （一）外科（骨科）手术（一）外科（骨科）手术预防用药目的预防用药目的： 1.1.是在是在机体组织中维持适当的抗菌药物浓度机体组织中维持适当的抗菌药物浓度来预防手术时来预防手术时组织中潜在的感染，从而降低术后可能发生的全身性感染的组织中潜在的感染，从而降低术后可能发生的全身性感染的发生率。发生率。 - -预防手

48、术后预防手术后切口感染切口感染清洁清洁- -污染或污染手术后手术污染或污染手术后手术部位感染部位感染及术后可能发生的及术后可能发生的全身性感染。全身性感染。 2.2.整个手术期间整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期, ,此此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。 （二）外科（骨科）（二）外科（骨科）手

49、术预防用药基本原则：手术预防用药基本原则：手术预防给药方法手术预防给药方法：接受清洁手术者，接受清洁手术者，在术前在术前0.50.52 2小时内给药，小时内给药，或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过手术时间超过3 3小时，或小时，或失血量大失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂剂。抗菌药物的有效覆盖时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和间应包括整个手术过程和手术结束后手术结束

50、后4 4小时小时，总的预防用药时间不超，总的预防用药时间不超过过2424小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2(2小时小时) )的清的清洁手术，术前用药一次即可。洁手术，术前用药一次即可。接受清洁接受清洁- -污染手术者的手术时预防用污染手术者的手术时预防用药时间亦为药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。污染手术可依据患者情小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。性应用而定。 手术部位感染（手术部位

51、感染（Surgical site infection,SSI)的病原菌的病原菌 外内源性外内源性-最常见的病原菌是葡萄球菌最常见的病原菌是葡萄球菌 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 -其次是肠杆菌科细菌其次是肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等 80%以上为革兰阳性球菌以上为革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）（如金黄色葡萄球菌）引起的切口感染引起的切口感染内源性内源性- -来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球皮肤携带的致病菌多数是革兰

52、阳性球- -包括包括任何部位，任何部位， 手术切口感染大多由葡萄球菌引起手术切口感染大多由葡萄球菌引起 会阴及腹股沟区常带有革兰会阴及腹股沟区常带有革兰阴性杆菌及厌氧菌阴性杆菌及厌氧菌 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSISSI致病菌是致病菌是革兰革兰阴性肠道杆菌阴性肠道杆菌 结直肠和阴道结直肠和阴道厌氧菌（脆弱拟杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌） 抗菌药物的选择视预防目的而定抗菌药物的选择视预防目的而定为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（革兰阳性球菌）革兰阳性球菌）选用药物。选用药物。

53、 一般首选第一般首选第代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌多选用第多选用第代头孢菌素：头孢呋辛或安曲南、头霉素头孢西丁、代头孢菌素：头孢呋辛或安曲南、头霉素头孢西丁、头孢美唑头孢美唑复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术 可用第可用第代头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟代头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术手术多有厌氧菌污

54、染多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，须同时覆盖厌氧菌 代、代、代头孢菌素基础上加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑代头孢菌素基础上加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑肝胆系统的复杂手术肝胆系统的复杂手术 选用在肝组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮选用在肝组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮 一般骨科手术一般骨科手术( (清洁）清洁） 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术( (骨折内固定术、脊柱骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术融合术、关节置换术) ) 第一、二代头孢菌素，三代第一、二代头孢菌素，三代-头孢曲松头孢曲松 清洁清洁- -污染手术可依据患者情

55、况酌量延长。对手术污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用而定。给药时间给药时间术前术前0.50.51h1h内给药内给药，或麻醉开始时给药，使手术切，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。侵切口细菌的药物浓度。血清和组织中的血清和组织中的抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程术全过程清洁手术清洁手术, ,手术时间较短手术时间较短(2h)(1500ml1500ml，应补充一个

56、剂量，术中，应补充一个剂量，术中给予第给予第2 2剂剂选用半衰期较长的头孢曲松，无须追加剂量选用半衰期较长的头孢曲松，无须追加剂量 细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除l 细菌定植细菌定植: :指各种微生物（细菌）经常从不同环境落到指各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。l 其特点其特点-细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。迅速清除。l 感染感染：细菌大量繁殖引起感染：细菌大量繁殖引起感染l 用药时机极为关键

57、用药时机极为关键 l应在细菌污染发生之前，应在细菌污染发生之前，“严阵以待严阵以待”、消灭之、消灭之l过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢l手术开始前手术开始前2020 30 min30 min开始给药，开始给药，保证在发生污染前血清及组保证在发生污染前血清及组织中药物已达到织中药物已达到有效浓度（有效浓度（ MIC MIC 9090）l在手术室给药而不是在病房在手术室给药而不是在病房预防用药的目的预防用药的目的-是及时消灭是及时消灭在手术过程中污染在手术过程中污染创面的细菌，创面的细菌，手术结束以后，不会再发生新的污染，手术结束以后，不会再发生新的污染，因此抗菌药物因此抗菌药物只

58、需短程使用，只需短程使用，择期手术结束后不必择期手术结束后不必再用，再用，至少应在至少应在24h24h内停药内停药连续用药多日甚至到拆线是没有必要的连续用药多日甚至到拆线是没有必要的无预防效果、选择出耐药菌、增加不良反应无预防效果、选择出耐药菌、增加不良反应清洁清洁- -污染手术的预防用药时间亦为污染手术的预防用药时间亦为24h24h，必要时，必要时延长至延长至48h48h。污染手术污染手术可依据患者情况酌量延长。可依据患者情况酌量延长。 手术前已形成感染者，手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。疗性应用而定。 以前以前-参考血药浓度、消除速率、组织分布

59、等参考血药浓度、消除速率、组织分布等 -药代动力学数据给药药代动力学数据给药 现在现在-提倡参考提倡参考 抗生素后效应（抗生素后效应（PAE）、）、 首次接触效应首次接触效应(FEE)选药选药 目前目前国内外已将国内外已将PAE作为评价抗菌药物作为评价抗菌药物药效学药效学的新指标和新药抗菌药物的新指标和新药抗菌药物设计给药方案设计给药方案的重要参的重要参考指标考指标 PAE是近年来的新理论，是近年来的新理论，可为抗菌药物合理应用可为抗菌药物合理应用提供新的科学依据。提供新的科学依据。 概念：概念：指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低抑

60、菌浓度（抑菌浓度（MIC)或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 实验方法：实验方法：（将细菌暴露于浓度高于（将细菌暴露于浓度高于4MIC的某种抗菌药后，在的某种抗菌药后，在除去培养基中的抗菌药，在一定时间范围内（常以小时计）细除去培养基中的抗菌药，在一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不能恢复正常。）菌繁殖不能恢复正常。） 其临床意义在于：其临床意义在于： 1.可延长给药时间可延长给药时间 2.减少药物剂量，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的 作用。作用。 研究显示：研究显示： 1. 具有较