教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲课件

1、2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲 重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲 肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲肺炎严重性的评估2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT) 的队列研究（关于CAP)组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或

2、402021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲 因 素 记 分1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住 +10II_V组：记分(1)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲 因 素 记 分2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +103.体检发现 神志改变 +20 呼吸频率30/min +20 收缩压90mmHg +20 体温125/min +10II_V组：记分(2)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲II_V组：记分(3) 因 素 记 分4.实验室和X线所见 PH7.3

3、5 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO260mmHg +10 胸腔积液 +102021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲结 果 587 0 185 0.5 772 0.1(130) 1 0 225 27.1 226 27.0合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危险性分组与病死率 门 诊 住 院 合 计No. % No. % No. %组 别2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲结 果危险性分组与治疗结果 结结 果果门门 诊诊

4、 其后住院其后住院%住住 院院 住入住入ICU% 平均住院日平均住院日 3d(%) 4-7d(%) 7d(%) I组组 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II组组 8.2 4.3 6.022.144.233.8III组组16.7 5.9 7.013.141.045.8组组20.011.4 9.0 5.931.162.8组组0(1)*17.311.0 3.723.872.6合计合计 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250% 4条循环参数 收缩压90mmHg或 舒张压4h 尿量30/minPaO2/FiO

5、2250双肺受累双肺受累多叶受累多叶受累收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压30/min2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶）5.收缩压90mmHg6.舒张压4h（脓毒性休克）4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲修改SCAP标准*的敏感性和特异性 *标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3

6、条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲其他指标的敏感性和特异性Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:11022021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲重症CAP诊断标准 主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰 次要标准1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001; 163: 17702021-12-21教

7、学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。 预计新标准会参照CAP标准2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲重症VAP诊断标准1. 意识障碍2. 感染性休克3. 肾功能损害：尿量 50%1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3. 双肺或多叶病变4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准 次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考

8、Niederman,待发表）2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲重症肺炎的抗菌治疗2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲ATSATS指南指南: :根据危险因素和发病时间根据危险因素和发病时间HAPHAP分组分组 第组第组第组2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲第第组组不同组别的经验性抗菌治疗(1)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲第第组组不同组别的经验性抗菌治疗(2)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲第第组组 不同组别的经验性抗菌治疗(3)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷

9、信c重症肺炎讲关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲 Cunha BA推荐方案推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗(1)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(2)(2)Cunha BA推荐方案推荐方案（Med C

10、lin North Am 2001，85：19）2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5%结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL 2000年耐药性监测(敏感率%)2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲0102030405060708090100马斯平( 头孢吡 肟) ( 1 2 )马斯平( 头孢吡 肟) ( 1 2 )亚胺培南( 1 2 )亚胺培南( 1 2 )临床疗效

11、细菌学疗效未知感染头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内获得性肺炎（成功率%）2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲绿脓杆菌：世界范围内体外活动（19972000）（Sentry研究） 2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体 治 疗a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌

12、肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：17302021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类入住ICU-CA

13、P（重症CAP）抗菌治疗（2）病原体 治 疗AJRCCM2001；163：17302021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲VAP的初始经验性抗菌治疗(1) 临床类型 常见病原体 抗生素早发性轻中症肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌 代或非抗假单胸菌代头孢菌素 -内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲VAP的初始经验性抗菌治疗(2) 临床类型 常见病原体 抗生素晚发性重症铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌 喹诺酮类*/氨基

14、糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一； 抗假单-内酰胺类* 碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南） 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）* 左氧氟沙星环丙沙星* 抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“

15、塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy) 初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗， 均会增加死亡的危险性。 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量， 以降低感染在早期迅速进展的可能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）

16、；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗

17、生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。2021-12-21教学北京大年夜学中医外迷信c重症肺炎讲关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者严重免疫抑制患者并发重症感染。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。2021-12-21教学北京