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食品安姓名性别民族户籍登记住址证件名称及号码职务刘栋男汉哈尔滨市呼 兰区利民镇 利民村张户 屯身份证IL企业负责人r - i1 ; 、-z ,3食品安全管理人员承诺（声明）： "|本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员 所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或 者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份， 现亲笔签字（盖章） 确认。签字（盖章）：全管理 人员情 况登记表食品安 全管理 人员身 份证明注：食品安全管 理人员应当在 提交的身份证、 护照复印件上 注明“此件与原 件一致”，并签字。精心整理

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