餐饮服务许可证申请书样本

1、餐饮服务许可证申请书单 位 名 称 法定代表人（负责人或业主）地址 申请类别德清县卫生局制单位名称地 址经济性质电话法定代表人电话（负责人或业主）手机住 址居民身份证号食品安全管理员姓名：手机：身份证号码申请类别经营场所使用面积餐饮业就餐座位数食堂供餐人数职工人数应体检人数经营用水源环境卫生情况废弃油脂处理情况原许可证号竣工验收认可证号同时提交的资料清单：1.预先核准名称的证明（页）；2.房产证明及租房协议（页）；3.食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（页）；4.法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件），以及涉及食品安全法第九十 二条情形的说明材料（页）；5.食品安全管理

2、人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及食品安 全法第九十二条情形的说明材料（页）；6.从业人员健康证明及卫生知识培训材料（页）；7.保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处辂预 案（页）；申请人承诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人或业主）签名： 年 月 日食品经营场所和设备布局图工艺流程图供应食品工艺流程经营场所和卫生设施情况经营场所回积（m2）卫生设施餐厅备餐问厨房（粗加工）（切配）（烹饪）（烧烤）（洗消）冷菜问水果问点心问裱花间

3、刺生问仓库更衣室卫生问洁具问健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号培训证号备注法定代表人（负责人或业主）食品安全管理员专职口兼职专职口兼职从业人员受理审核发证材料接收申请材料接收凭证编号： 接字（）第_号经办人签名：年 月日申请受理受理申请决定书编号： 受字（）第_号经办人签名：年 月日初次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：年 月日现场核查再次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：年 月日二次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：年 月日审核意见审核意见：审核人签名：年 月日领导审批审批意见：领导签名：年 月日许可证发放单位名称：地 址：德清县法定代表人（负责人或业主）：

4、（）许可类别：备注栏：许可证号：浙餐证字【3 3 0 5 2 1 号发证机关（加盖公章）：发证日期：年 月日府效期限及备注：年 月日至 年 月日【新发，口延续，口变更，口补发】打印人（签名）：校对人（签名）：留存经领证人签名认可的餐饮服务许可证复印件。填报须知1. 本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。2. 单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。3. 经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4. 法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服

5、务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人XXX,该栏应填写为“XXX （负责人）”。5. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写XX县XX镇（乡）XX街（路） XXX号；农村的，填写XX县XX镇（乡）XX村XXX （自然村）XXX号；没有门 牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位谿。6. 申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：（1）特大型餐馆：是指经营场所

6、使用面积在3000 itf以上（不含3000 m2）,或者就餐座位数在 1000 座以上（不含1000 座）的餐馆。（2）大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000 itf （不含500 m2,含3000 m2）,或者就餐座位数在 2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。（3）中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500 itf （不含150 1rf，含500 m2）,或者就餐座位数在 75250座（不含75座，含250座）的餐馆。（4）小型餐馆：是指经营场所使用面积在150 itf以下（含150 m2）,或者就餐座位数在 75人以下（含75 座）以下的餐馆。如面积与就餐座位

7、数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注 “全部使用半成品加工”； 经营西餐、日餐、 韩餐的，加注 “西餐” 、“日餐”、“韩餐”。(5) 快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(6) 小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。(7) 饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。(8) 食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点(场所)，供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；上述类

8、别中除第(7) 类外：供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”7.申请者在提交餐饮服务许可申请书时，请同时提交以下材料 (用A4纸，标准图纸除外)：(1) 预先核准名称的证明；(2) 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；(3) 法定代表人或业主的身份证明(复印件)，以及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料；(4) 食品安全管理人员(大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000 人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部必须配备专职的食品安全管理员， 其他可为兼职，但不得由加工经营环节的人员担任)的身份证明(复印件)、学历、资质等证明材料，以及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料；(5) 保证食品安全的规章制度，如：食品采购查验制度、场所环境卫生管理制度、设施设备卫生管理制度、清洗消毒管理制度、人员卫生管理制度、人员培训管理制度、加工操作管理制度、投诉管理制度等。大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000 人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部应制订