百草枯中毒诊疗规范改课件

1、百草枯中毒诊疗规范（改)百草枯中毒诊疗规范共识百草枯中毒诊疗规范共识百草枯中毒诊疗规范（改)历史资料历史资料百草枯最初合成于十九世纪，当时用作百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂化学指示剂(氧化还原指示剂氧化还原指示剂)1962年用于农业年用于农业 1966年英国医学家年英国医学家Bullivant首先描述了首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件例百草枯意外中毒死亡事件台湾于台湾于1985年首次报道年首次报道20例例 中山医科大学刘金来于中山医科大学刘金来于1991年首次报道年首次报道广州的广州的2例例 目前可以说目前可以说“风起云涌风起云涌”。百草枯中毒诊疗规范（改)百草枯中毒诊疗规范

2、（改)百草枯商品名克无踪，化学名称百草枯商品名克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，一般联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为商用多为20%溶液，并加入着色剂、溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。中毒多为自服或误服。 百草枯中毒诊疗规范（改)百草枯对人毒性极强，口服致死量百草枯对人毒性极强，口服致死量为为1g（即相当于（即相当于20%原液原液5ml），急），急性百

3、草枯中毒死亡率极高，可达性百草枯中毒死亡率极高，可达80%以上，目前尚无特效解毒药。以上，目前尚无特效解毒药。 百草枯中毒诊疗规范（改)毒理机制共识毒理机制共识 目前诸多问题尚不清楚，多根据动物实目前诸多问题尚不清楚，多根据动物实验进行推测。验进行推测。“道不通则理不顺道不通则理不顺”，“模糊面前寻光明模糊面前寻光明”。毒代动力学毒代动力学中毒机制中毒机制百草枯中毒诊疗规范（改)中毒机制之共识：认同过氧化损伤学说中毒机制之共识：认同过氧化损伤学说百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的还原反应，产生大量活性自由基，

4、造成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。肺间质纤维化。 百草枯中毒诊疗规范（改)百草枯中毒诊疗规范（改)毒代动力学之共识毒代动力学之共识百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%-15%，大部分经粪便排泄，吸收后，大部分经粪便排泄，吸收后0.54h内达血浆浓度峰值，在体内分布内达血浆浓度峰值，在体内分布广泛，分布容积广泛，分布容积1.2-1.6L/

5、kg，分布相中，分布相中的血浆半衰期约的血浆半衰期约5h，清除相中的血浆半，清除相中的血浆半衰期约衰期约84h。百草枯与血浆蛋白结合很少，。百草枯与血浆蛋白结合很少，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。以原形从肾脏排出。百草枯中毒诊疗规范（改)毒代动力学之共识毒代动力学之共识口服后约口服后约15h肺中浓度达峰值，以肺和肌肉组肺中浓度达峰值，以肺和肌肉组织中浓度较高。百草枯进入肺组织的可能机制织中浓度较高。百草枯进入肺组织的可能机制是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有结构上特殊的相似性，肺泡上皮结构上特

6、殊的相似性，肺泡上皮型、型、型细型细胞和气管的胞和气管的Clara细胞主动摄取并富集百草枯，细胞主动摄取并富集百草枯，使肺组织百草枯浓度是血浆浓度的使肺组织百草枯浓度是血浆浓度的10-90倍。倍。在中毒早期，血液中的百草枯与血运丰富的器在中毒早期，血液中的百草枯与血运丰富的器官如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换官如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换达到平衡，而在随后的较长时间内与肺组织中达到平衡，而在随后的较长时间内与肺组织中百草枯存在缓慢的交换平衡。百草枯存在缓慢的交换平衡。百草枯中毒诊疗规范（改)诊断共识诊断共识确切的百草枯接触史（达到有害的量）确切的百草枯接触史（达到有害的量）百草

7、枯中毒的临床表现百草枯中毒的临床表现 血、尿百草枯含量测定血、尿百草枯含量测定 疑似诊断疑似诊断: 临床诊断临床诊断 或或临床确诊临床确诊 ; ; 。百草枯中毒诊疗规范（改)诊断共识诊断共识建议名称定为急性百草枯中毒建议名称定为急性百草枯中毒 途径途径+急性百草枯中毒急性百草枯中毒 百草枯中毒诊疗规范（改)诊断共识之注意事项诊断共识之注意事项随着时间推移，血尿百草枯浓度逐渐减随着时间推移，血尿百草枯浓度逐渐减低甚至目前方法难以测出，多数服毒患低甚至目前方法难以测出，多数服毒患者服毒后者服毒后5-7天目前气相色谱、液相方法天目前气相色谱、液相方法不能测出。不能测出。 儿童及幼儿毒物接触史常不明确

8、，漏诊、儿童及幼儿毒物接触史常不明确，漏诊、误诊并不少见。误诊并不少见。 百草枯接触史不明时诊断困难，特别是百草枯接触史不明时诊断困难，特别是难以早期做出诊断，影响预后。难以早期做出诊断，影响预后。 百草枯中毒诊疗规范（改)诊断分级的建议诊断分级的建议对于中毒进行分级，以指导治疗，判断对于中毒进行分级，以指导治疗，判断预后。预后。百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有成熟的病情分级标准，在临床中往往对成熟的病情分级标准，在临床中往往对各种程度患者不加以区分地将所有可能各种程度患者不加以区分地将所有可能有效的方法全部应用，并用到临床最大有效的方法全部应用，并用到临床

9、最大量甚至超大量，极有可能造成过度治量甚至超大量，极有可能造成过度治疗，加重患者病情及经济负担。疗，加重患者病情及经济负担。 百草枯中毒诊疗规范（改)分级标准的参考共识分级标准的参考共识（一）轻型（一）轻型摄入百草枯的量摄入百草枯的量20毫克毫克/kg体重体重（二）中到重型（二）中到重型摄入百草枯的量摄入百草枯的量20毫克毫克/kg体重体重（三）暴发型（三）暴发型摄入百草枯的量摄入百草枯的量40毫克毫克/kg体重体重百草枯中毒诊疗规范（改)服毒量的评估服毒量的评估通常诉一口的量在通常诉一口的量在20-30ml，已达到致，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，死量，声称虽进口未咽下者需按

10、中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。者血中仍可检测到高浓度的百草枯。百草枯中毒诊疗规范（改)一旦明确为百草枯口服中毒一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范即应遵从下列规范 百草枯中毒诊疗规范（改)(一一)治疗措施治疗措施百草枯中毒诊疗规范（改)1洗胃与导泻洗胃与导泻 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗分钟内开始洗胃，洗胃液可以为清水或胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗

11、胃碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于液一般不少于5L，直到无色无味。上消化，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐正肾盐水洗胃。水洗胃。 百草枯中毒诊疗规范（改)1洗胃与导泻洗胃与导泻洗胃完毕应胃管内注入洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶漂白土溶液液300-500ml或活性碳或活性碳100g(或或2g/kg)，拔胃，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，毒物，24小时漂白土溶液可用小时漂白土溶液可用1000ml，同，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻

12、剂如莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇甘露醇250ml或硫酸镁或硫酸镁60g同时应用，也可应用中同时应用，也可应用中药泻剂以上措施应在半小时内完成。药泻剂以上措施应在半小时内完成。 百草枯中毒诊疗规范（改)2血液净化血液净化 灌流灌流2小时小时+透析透析4小时小时(2:2:2:2或或3:2:2:1) 百草枯中毒诊疗规范（改)血液（全血）灌流血液（全血）灌流摘自2010版血液净化标准操作规程百草枯中毒诊疗规范（改)清除范围：中大分子脂溶性物质血液灌流（HP）健帆灌流器健帆灌流器百草枯中毒诊疗规范（改)血液灌流指征血液灌流指征1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂 的中毒2. 服药剂量超过了

13、自身清除能力的30%3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达 到，但估计会继续吸收4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物百草枯中毒诊疗规范（改)血液灌流指征血液灌流指征5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄 功能障碍6. 药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显 延迟效应7. 血液净化清除率高于内源性清除者。百草枯中毒诊疗规范（改)可被血液灌流清除的毒物可被血液灌流清除的毒物 种类 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯

14、丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属 砷、铜、钙、铅、汞等

15、植物毒素 白瓢 蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、乌头 生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 百草枯中毒诊疗规范（改)2血液净化血液净化树脂与活性炭？树脂与活性炭？HA230或HA330?百草枯中毒诊疗规范（改)活性炭与合成树脂比较活性炭与合成树脂比较 活性炭活性炭HA树脂树脂比表面积比表面积 1000 m2/g 数百数百- 1500m2/g孔径孔径 大小不一大小不一 可调节可调节,一般在一般在13-15nm之间之间 吸附谱吸附谱 广泛广泛 相对特异性相对特异性吸附强度吸附强度 相对小相对小 大大机械强度机械强度 颗粒易脱落颗粒易脱落 好好主要吸附主要吸附 无选择性无选择性 相对特异选择性相对

16、特异选择性物物 质质 各种分子量各种分子量 500-50000道尔顿道尔顿主要适应症主要适应症 药物中毒药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性生物相容性 差差 好好百草枯中毒诊疗规范（改)HAHA树脂的结构及吸附原理树脂的结构及吸附原理其本质为苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成过程中通过控制反应的相关因素，使其具有“量体裁衣”特点百草枯中毒诊疗规范（改)HA树脂吸附示意图树脂吸附示意图百草枯中毒诊疗规范（改)HA230与与HA330对比对比HA230HA230树脂血液灌流器树脂血液灌流器HA330HA330树脂血液灌流器树脂血液灌流器适用于各类毒物药物中毒，尤其是

17、对脂溶性、含苯环的毒物清除效果佳。通常采用单纯全血灌流即可。适用于各类重症疾病，如急性坏死性胰腺炎、脓毒血症、SIRS、MODS以及重度中毒（如百草枯、毒鼠强中毒），可显著降低炎症级联反应，提高危重症患者的救治成功率。通常会联合其他血液净化方式。百草枯中毒诊疗规范（改)2血液净化血液净化尽早开始，应于就诊后不迟尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，小时开始，间断反复进行，最好血液灌流加透析持续间断反复进行，最好血液灌流加透析持续床旁血滤床旁血滤 (CRRT)未显示有更多优势，不未显示有更多优势，不主张作为首选。主张作为首选。 百草枯中毒诊疗规范（改)3免疫抑制剂免疫抑制剂 l一旦口服达致死量一旦

18、口服达致死量(1g)即应开始肾上腺即应开始肾上腺皮 质 激 素 尽 早 应 用 ， 可 早 期 冲 击 。皮 质 激 素 尽 早 应 用 ， 可 早 期 冲 击 。l环磷酰胺：可以做为选择，肺部出现局限环磷酰胺：可以做为选择，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效。疗无效。 l免疫抑制剂的应用方法尚在探讨之中。免疫抑制剂的应用方法尚在探讨之中。百草枯中毒诊疗规范（改)4其它抗氧化剂及抗纤维化药物其它抗氧化剂及抗纤维化药物 VitC，银杏叶提取物，褪黑素，丹参，银杏叶提取物，褪黑素，丹参，缓慢静点甘露醇、缓慢静点甘露醇、706代血浆等在动物实验

19、代血浆等在动物实验中证明了抗过氧化损伤作用，理论上有效，中证明了抗过氧化损伤作用，理论上有效，可以应用。可以应用。 百草枯中毒诊疗规范（改)4其它抗氧化剂及抗纤维化药物其它抗氧化剂及抗纤维化药物通常舒血宁通常舒血宁30-50ml/天，天，VitC5-10g/天，天，20%甘露醇甘露醇250ml缓慢静点，缓慢静点，1-2次次/天，以上均为静天，以上均为静点。点。褪黑素口服褪黑素口服6粒粒2/日，中午、晚上服用。日，中午、晚上服用。其它药物也可试用：心得安其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，日，VitE 0.1 3/日日防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪防治激素的副作用，可以口服多糖钙

20、片，如迪巧等。巧等。 百草枯中毒诊疗规范（改)5抗生素抗生素 由于百草枯的多部位损伤，可以应用由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日日5天，以后可以预防性应用副天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。生素。 百草枯中毒诊疗规范（改)( (二二

21、) )监测措施监测措施评估病情评估病情判断预后判断预后指导治疗指导治疗 百草枯中毒诊疗规范（改)患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片肝肾功能，胸片(或肺或肺CT)，心肌酶，尿常规，心肌酶，尿常规，胸部胸部X线应在就诊后线应在就诊后12小时内完成，不能迟小时内完成，不能迟于中毒后于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，要时随时监测

22、，如吸收好转，一直康复顺利，可可 7 天 复 查 一 次 。 如 血 浓 度天 复 查 一 次 。 如 血 浓 度 3 天 时 测天 时 测定已无百草枯，可停止检测。定已无百草枯，可停止检测。 百草枯中毒诊疗规范（改)提示预后不良指标提示预后不良指标空腹服毒空腹服毒服毒量大服毒量大洗胃晚，洗胃晚，2小时小时血中浓度大，血中浓度大，1.8mg%(改良气相色谱）改良气相色谱）WBC上升早上升早/数值大数值大心肝肾功能损伤出现早心肝肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快肺中病变出现早，发展快百草枯中毒诊疗规范（改)百草枯中毒诊疗规范（改)(三三)告知义务告知义务百草枯中毒诊疗规范（改)n告知家属百草

23、枯的危害及病情进展规律，告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在目前的治疗现状和不良预后，在14天内天内不出现肺部病变约不出现肺部病变约80%存活，个别患者存活，个别患者在在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。天内均可出现不可逆的肺纤维化。n用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。 百草枯中毒诊疗规范（改)临床存活病例一临床存活病例一百草枯中毒诊疗规范（改)病例摘要病例摘要患者王某，男性，患者王某，男性，17岁岁主因口服百草枯主因口服百草枯60毫升毫升4小时小时毒检：百草枯

24、毒检：百草枯1.64mg%主要症状：咽痛，无胸闷主要症状：咽痛，无胸闷百草枯中毒诊疗规范（改)病例摘要病例摘要血常规：血常规：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109生化全项：生化全项：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后当天肺服毒后当天肺CT未见异常未见异常百草枯中毒诊疗规范（改)诊疗经过诊疗经过入院后按规范给予：入院后按规范给予：甲强龙甲强龙80mg入壶入壶q6h环磷酰胺环磷酰胺0.6静点静点qd等等百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服

25、毒后第3天肺天肺CT左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服毒后第6天肺天肺CT右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服毒后第8天肺天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服毒后第8天肺天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大百草枯中毒诊疗规范（改)诊疗经过服毒后第诊疗经

26、过服毒后第11天天除咽痛外，出现胸闷、气短除咽痛外，出现胸闷、气短血常规：血常规：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109生化全项：生化全项：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服毒后第11天肺天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服毒后第11天肺天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服毒后第17天肺天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转百草枯中毒诊疗规范（改)服毒后第服毒后第17天肺天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转百草枯中毒诊疗规范（改)诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第23天天无胸闷、气短无胸闷、气