2015年1季度炼油安全生产情况通报20150325-2解读

1、附件：1季度炼油安全事故一、青岛炼化“2. 4”承包商人身伤亡事故（集团公司级）（一）事故进过2015年2月2日，青岛炼化储运单元安排维保单位北 京燕华工程建设有限公司（以下简称北京燕华）进行蒸汽凝收项目现场施工作业。施工区域所在储运单元为北京燕 华开具了二级用火作业许可证和临时用电许可证。2月4日 施工前，由储运单元设备副主任审批开具了设备检维修安全 作业票。2015年2月4日下午13:30 ,北京燕华施工人员陈某 （电焊工）和另外4人，在储运单元9号路与18号路交叉路口南侧工艺管廊下方进行储运蒸汽凝液回收项目施工作业。14点左右，在预制安装完蒸汽凝液回收管线后，施工人员（陈书涛）在工艺管廊

2、下方蒸汽伴热阀组附近固定管托时，违规 动火引起旁边的含油污水井闪爆，混凝土井盖板被闪爆的气 浪掀开，造成现场施工人员陈某被混凝土盖板压伤.经抢救 无效死亡。事故现场照片（二）事故原因北京燕华作业人员陈某未经批准，擅自改变用火地点, 违章超范围在1201罐区东侧污水井附近进行焊接作业，引 起污水井内油气闪爆，水泥盖板被掀开，将作业人员压伤, 导致死亡。2.管理原因:现场监护人职责不落实。北京燕化现场监护人没有及时 制止现场违章超范围动火；青岛炼化没有派人对动火现场进 行全过程监护，从而导致超范围动火发生。隐患排查不彻底，作业风险识别不到位。罐区脱水采用 自流回水形式存在缺陷，没有采取有效防护措施

3、；污水井井 口可燃气体存在逸散可能，变更作业地点后作业人员没有识别出油气闪爆风险。检维修作业管理、动火作业管理不到位。没有落实好对 承包商直接作业环节的过程检查、监督；没有及时发现施工 过程中动火地点变更，并实施有效管理；没有对用火作业票 证上的措施执行的有效性进行监督检查。（三）事故教训及防范措施青岛炼化吸取的教训和防范措施：各单位立即组织全员安全专题活动，传达事故情况。通 过本次事故血的教训警醒每一名员工，提高安全意识。各单 位要把安全工作置于各项工作的首位，把保护员工生命和健属放在安全工作的首位。针对本次事故，公司组织各单位到 事故现场亲身感受，使每个人从中受到深刻教育。严格落实中国石化

4、承包商管理最新要求，承包商在生产 区内的所有作业必须开具作业票，施工作业必须严格方案的 审批和方案审批后安全措施的落实，单元和承包商分别安排 监护人，实行全过程"双监护”。各单元每天对双监护情况进 行检查，对于没有执行“双监护的作业必须马上停止，公 司业务管理部门和HSE管理部对全公司的所有施工作业进 行安全抽查。严格落实用火作业许可证的相关内容，严禁私自变更作 业地点和用火内容。用火点15m区域范围增设明确的隔离 措施或明显标识对30m内所有设施和环境进行危害识别， 30m以内的地井进行100%检测。全面组织安全检查，落实各级安全责任制，提高制度的 执行力。到今年六月份前，各单位组

5、织查制度、查执行.查 职责分工，确保制度全覆盖。组织对制度的学习培训，做到 全员熟悉自己的职责及配套制度要求。加强检查，对违章行 为，举一反三，追究当事人的责任。加强隐患治理，加快下水系统隐患治理项目的推进，从 本质安全方面消除地井系统存在的隐患。（四）事故责任分析及处理情况事故处理意见如下：工.对北京燕华及其责任人的处理北京燕华对现场动火作业安全管理存在漏洞，执行“三 不动火”原则不严格，对事故发生负有主要责任，给予停工 整顿，并按照合同约定处罚20万元。建议北京燕华按照本单位的规定对有关责任人进行处理, 处理情况报青岛炼化备案。2 .对青岛炼化责任人的处理储运单元当班副班长，未严格落实青岛

6、炼化用火安全 管理规定的要求，未及时发现并制止承包商的违章作业， 给予记过处分。公用工程单元副主任、技术员，落实青岛炼化地井管 理规定不到位,给予警告处分。储运单元安全总监，签发的“用火作业许可证作业部 位填写笼统，用火分析及管理不规范，现场施工监护管理不 落实。对本次事故发生负有主要管理责任，给予撤职处分。储运单元副主任，审核的“用火作业许可证作业部位 填写笼统，对本次事故发生负有次要管理责任，给予记大过 处分。储运单元副主任，签发的“设备检维修安全作业票风 险识别不到位，对本次事故发生负有次要管理责任，给予记 大过处分。储运单元副主任，执行公司变更管理制度不到位，对本 次事故发生负有次要管

7、理责任，给予记大过处分。储运单元主任，负责单元全面工作，现场施工监护管理 不落实，对本次事故发生负主要领导责任，给予降级处分。安全副总监、HSE管理部部长，组织落实青岛炼化地 井管理规定不到位，对现场施工安全监督管理不到位，负 有责任，给予记过处分。副总工程师、机动工程部部长，对承包商管理不到位， 对本次事故发生负有责任，给予警告处分。二、石家庄炼化作业二部渣油加氢装置“129”着火事 故（企业级）根据工作安排,2015年1月29日炼油作业二部组织装 置标定工作，上午9点开始标定采样。采样期间渣油加氢装 置人员发现热低分油采样器堵塞无法采样（采样器型号 HCYQ-B-C1,设计主要为标定使用，

8、日常运行一般不安排 采样1为取得关键数据、确保标定效果，装置工艺组长决定 在热低分油控制阀LV-11201低点放空版DN20处采样。 考虑到该处介质温度330,压力2.5MPa,含硫化氢等特 点，在采样时采取了以下措施：现场配干粉灭火器2个、掩 护蒸汽带1条、人员配便携式防毒面具等。9点48分开始采样操作，阀门打开约半扣，保持少量出 油,10点分，采样人员通知现场机泵维修人员离开现场, 10点03分26秒，烟量突然增大，10点03分44秒，导 淋阀出口突然着火(在准备关闭放空阀时突然起火，导致采 样容器倾倒，着火面积迅速扩大)；现场人员用灭火器灭火, 并汇报装置领导，1。点07分报火警，同时汇

9、报调度；0 点15分装置紧急停工，生产调度启动应急预案。消防车10 点11分到现场10点12分进行灭火扑救并掩护相邻设备， 10点18分火势熄灭，10点23分在消防部门的掩护下关闭 放空阀。现场检查处理后，装置组织恢复生产。(-)原因分析经调查，本次事故是由于违章冒险作业、变更管理管理 不到位、防范措施不当等原因导致的一起责任事故。工.直接原因对高于自燃点的重油介质存在的风险认识不足。在原采 样器不能使用的情况下，采样人员没有向装置领导及时报告, 没有认真组织风险分析、研究制定合理的应对预案，现场决 定在热低分油控制阀排凝阀处采样。现场防范措施不到位。只是采用了灭火器、掩护蒸汽带 等简易措施，

10、对着火后果判断不足。应急处置不当。发现着火后，在近4分钟时间内，没有 按照应急管理规定，及时报警和向应急指挥中心报告，自行 组织灭火，延误了火灾抢险时机。2 .间接原因制度执行力不强。采样人员没有按照采样管理规定.采样点变更审批单及相关操作规程.规定执行。变更管理重视不够。对存在重大风险的作业变更，装置 没有相应的变更申请、风险分析等相关规定，导致作业过程 中缺少相应的开展风险分析、制定作业方案和编制应急预案 等防范措施。风险管理不到位。重油加氢装置岗位操作法（2014 年试行版），只对开停工过程中有JHA分析要求，对采样没 有风险分析的要求和指导条款，导致采样过程风险分析不全 面、不系统.后

11、果认识不足。采样器管理不到位。原设计的采样器主要为装置标定使 用，采样器的选型及安装均符合设计要求，由于装置对采样 器的日常维护重视不够，采样时才发现无法使用；操作规程 中缺乏对采样器故障情况下的处理和应对措施。（二）事故处理本次事故是由于违章冒险作业、变更管理管理不到位、 防范措施不当等原因导致的着火事故，性质恶劣。有关责任 人处理如下：重油加氢装置工艺组长，负主要责任，给予警告处分；渣油加氢装置工艺主任，负直接管理责任，给予通报批 评处分；渣油加氢装置主任，负管理责任，扣罚1个月综合奖； 炼油作业二部工艺主任，负管理责任，扣罚500元； 炼油作业二部生产副部长，负管理责任，扣罚500元;

12、炼油作业二部作业部部长，负管理责任，扣罚500元;重油加氢装置是事故发生的主要责任单位，扣罚7400生产调度部,变更管理不到位，扣罚2000元。安全环保部，应急管理和风险管理不到位，扣罚2000三、镇海炼化2#常减压装置“3.10”着火事故（企业级）3月5日，炼油四部2#常减压装置投用渣油绕管式换热器E210/A计划经审批同意后，3月9日上午安排人员拆除 相关盲板，下午安排人员蒸汽吹扫试压，并进行了第一次扫 线，14:50左右热紧结束，分步投用初底油侧、一级减底油 侧，并按要求控制到位,15:10左右投用正常，流量控制18 吨/时。联系建安公司进行了第二次热紧。后技术人员又要求 班组每4小时对

13、渣油绕管换热器相关参数进行记录，并下达 操作指令,要求2小时对高温部位进行检查。3月9日常减压一班接班后，约20:40外操彭某到一级 减压框架进行巡检,22:00左右，外操李某到一级减压框架 进行巡检，10日约0:10去现场巡检，0:22到达一级减压 框架区巡检，均未发现异常。0:33 ,外操彭某在常压区域挂牌时，发现一级减压框架 有火光，火势迅速扩大，马上用对讲机要求报火警，班长宋 某立即从I常赶赴现场，并安排紧急停工，0:34 ,内操干某 立即报火警，并报公司总调度室，总调度室立即安排装置停工并启动应急预案，公司领导及各部门（单位）相关领导和 分管人员立即赶赴现场，组织开展现场扑救工作。0

14、:38 ,消防支队到达现场进行扑救，从!1!个方向出水、出泡沫进行冷却、扑救，炼油!1!部领导人员、技术人员陆续到达现场组织工艺隔离。L20火势得到控制，为避免引起环 保问题和后续处置，采取控制燃烧。2 : 15火势完全扑灭。此次事故造成10台空冷中有6台需要更换2台需要进 一步检验。主体框架1-3层框架横梁部分过火变形，空冷换 热器封头框架需要更换,空冷出入口管线在着火侧部分出现 变形需更换。部分动力.仪表电缆损坏等。（-）原因分析检查泄漏着火部位为一级减底油绕管换热器E210/A F头阀（DN100 PN40 ）大盖密封处。泄漏的E210/A甩头阀门为楔式闸阀，规格PN4ADN100 ,标

15、记材料为316LO 设计条件为压力4.0MPa,温度5500拆开泄漏阀门，发现大盖垫片材质为石墨填充聚四氟乙 烯。镇海炼化委托中科院宁波材料所进行了分析，垫片熔点 为327 ,分解温度约541.6O材料熔点低于操作温度 350 ,可见垫片不适用于该部位的操作工况，运行中存在 熔化泄漏隐患，属于选材错误。（二）事故处理事故原因及处理措施正在进行中。长岭分公司“3. 20”重整装置抽提精储单元着火事故（企业级）2015年3月20日23 : 20 ,重整老区外操甄朝阳到热 载体炉区巡检，未发现异常情况。23 : 55 ,当班班长段国林 在DCS操作画面上发现P706热载体流量出现波动，呼叫外 操到现

16、场检查。23:58,班长发现P706流量回零（图三）, 立即用对讲机联系外操。与此同时，外操已经检查至重整装 置泵区，发现热载体泵区突然着火并且火势很大，外操回答 班长已经着火，且火势很大，无法靠近，班长立即报火警, 并向作业部值班干部、公司调度汇报。21 0 00 : 00 ,重整 装置粗提、精懦部分紧急停工。00：03 ,消防车到现场，道 行灭火扑救并掩护相邻设备。00 :40，火势得到控制。01:29 , 余火完全熄灭。事故造成部分管线损坏；过火部位法兰换垫、螺栓更换， 阀门修复。泵706解体检查修复。泵706电机、高压电缆 及操作柱需要修复；热载体罐液位计玻璃板更换，6根报警 仪表线更换等。（-）原因初步分析火被扑灭后，现场检