2015版抗菌药物临床应用指导原则的经验性用药品种选择

1、2015版抗菌药物临床应用指导 原则的经验性用药品种选择2015版抗菌药物临床应用指导原则经验性用药选择疾病名称感染常见病原体经验性用药抗菌药物急性细菌病毒；病程多为自限性；一般不需使用， 抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳 脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。性上呼吸道感染急性细菌性 咽炎及扁桃 体炎A组溶血性链球菌，少为 C组或G组溶 链球青霉素G;口服：阿莫西林。口服：四环素、氟唾诺酮类、 大环内酯、头一、头二急性细菌性 中耳炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 常见%少见A组溶血性链球菌、金黄色 葡萄球菌等。口服：阿莫西林+-克拉维，头二。用药3天无效者考虑耐青肺链球菌，可选用大

2、剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头抱曲松静滴急性细菌性 鼻窦炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见；少见卡 他莫拉菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组 溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。初始阿莫西林/克拉维酸-而后药敏试验结果调 整。局部用血管收缩药急性气管一支气管炎病毒。少见肺炎支原体、百日咳博德特菌 或肺炎衣原体。以下情况可予抗菌药物治 疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患 者；胰岛素依赖性糖尿病患者； 严重神经 系统疾病患者。大环内酯类、多西环素或氟唾诺酮类慢性阻塞性肺疾病急 性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉 菌，肺炎支原体相对少见。考虑铜绿假单 胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月

3、使用抗菌药物；病情 严重（FEV1< 30项计值）；既往急性加 重时曾分离出铜绿假单胞菌； 有结构性肺 病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。中、重度 COPD阿莫西林/克拉维酸第二、三 代头抱菌素、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西 林/克拉维酸、头抱曲松、头抱睡的左氧氟沙星、 莫西沙星。有伴铜绿危险因素：左氧氟沙星抗 假单胞菌0 -内酰胺类（头抱他咤、头抱叱脚、 B -内酰胺类/ B -内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类 等）土氨基糖昔类或环丙沙星、左氧氟沙星支气管扩张合并感染常见铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次 肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形 诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝 杆菌等。

4、铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻 塞性肺疾病急性加重；尽量选用支气管渗 透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗 菌药物无铜绿假单胞菌感染危险因素：阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星，莫西沙星、第二、三代头 抱菌素、阿莫西林/克拉维酸、头抱曲松、头抱 睡的、莫西沙星、左氧氟沙星。有铜绿假单胞 菌感染危险因素：左氧氟沙星，环丙沙星、抗 假单胞菌0 -内酰胺类（头抱他咤、头抱叱脚、 B -内酰胺类/ B -内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类 等）土氨基糖昔类或环丙沙星，左氧氟沙星青壮年、无 基础疾病患 者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素 一代或第二代头抱菌素；

5、呼吸唾诺酮类第*社区2 性肺炎灾得老年人或有 基础疾病患 者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴 性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头抱菌素（头抱味辛、头抱丙烯、头抱克洛等）单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苇西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；呼吸唾诺酮类需入院治 疗、但不必 收住ICU的 患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包 括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色 葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体第二代头抱菌素单用或联合四环素类、大环内 酯类静脉给药；静脉滴注呼吸唾诺酮类；阿莫 西林/克拉维酸、氨苇西林/舒巴坦单用或联合 四环素类、大环内酯类静脉给药；头抱睡的、 头抱曲

6、松单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药需入住ICU 的重症患 者：A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素： 肺 炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团 菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球头抱曲松或头抱睡的联合大环内酯类或唾诺酮 类静脉给药；静脉滴注呼吸唾诺酮类联合氨基 糖甘类；阿莫西林/克拉维酸、氨苇西林/舒巴 坦单用或联合大环内酯类或唾诺酮类静脉给 药；厄他培南联合大环内酯类静脉给B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素：A组常见病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗菌药物（如头抱他咤、头抱叱曲、哌拉西林/他座巴坦、 亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类或环 丙沙星，左氧氟沙星静

7、脉给药，必要时还可同 时联用氨基糖昔类尿路J（膀胱炎 盂肾炎）感染 、肾急性单纯性上、下尿路感染病原菌80蛆上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见，也可肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞 菌；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等膀胱炎（非孕妇）大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属首选；SMZ/TMP或吠喃妥因或磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸；可选：头抱氨苇或拉定膀胱炎（孕妇）大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属宜选：吠喃妥因1或头抱克脚；可选： 氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸磷霉素急性肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、腐生葡萄球 菌、肠球菌属宜选：

8、氨苇西林或阿莫西林或第一、二、三代 头抱菌素。可选：哌拉西林/他座巴坦或氨士西 林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或氟唾诺酮类 2或碳青霉烯类反复发作尿 路感染大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、腐生葡萄球 菌、肠球菌属宜选：哌拉西林/他座巴坦或氨苇西林/舒巴坦 或阿莫西林/克拉维酸。可选：味喃妥因或磷霉 素或氟唾诺酮类2或碳青霉烯类。备注：大肠 埃希菌对氟唾诺酮类耐药率达 50阳上。碳青 霉烯类用于重症或伴血流感染者。细菌性前列腺 炎非复杂性急性细菌性前列腺炎（无冶游史） 大肠埃希菌等肠杆菌3 -内酰胺类/ 3 -内酰胺酶抑制剂，第二、三 代头抱菌素，SMZ/TMP非复杂性急性细菌性前列腺炎，小于 35岁

9、（有冶 游史）淋病奈瑟菌、沙眼衣原体头抱曲松联合多西环素或米诺环素慢性细菌性前列腺炎肠杆菌科细菌、葡萄球 菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等SMZ/TMP1拉西林/他座巴坦。次选：环丙沙星、 左氧氟沙星。备注：疗程 46周。关注有无 前列腺结石或尿液返流（BSI）的感染途径， 和对应的常见 病原体以及病 原体治疗（本章无经验性治 疗）痞,烧伤创 面感染头抱哩咻等第一代头抱菌素、头抱吠辛等第二 代头抱菌素。甲箱西林耐药株：糖肽类土磷霉 素或利福平。静脉留置导 管、体内人 工装置表葡菌等凝固酶阴性葡荷球菌尿路感染，留置导尿 管，腹膜透 析伴腹膜 炎，泌尿生 殖系统手术 或操作后肠球菌属娘节西林或青霉素+氨

10、基糖昔类。次选：糖肽类 +第基糖昔类、利奈哩胺一般均需联合用药社区获得性 肺炎肺炎链球菌胃带素G。次选：阿莫西林、头抱哩咻、头的 吠辛。BSI肺炎链球菌多为青霉素敏感株，该 菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药 敏试验结果。尿路感染， 腹腔、胆道 感染，生殖 系统感大肠埃希菌宜选：头三或内酰股类/B -内酰胺酶抑制 剂。次选：1.无产ESBLs菌感染高危因素：头抱嘎 的，曲松等头三，氟喽诺酮类，第基糖昔类： 2.有产ESBLs菌感染高危因素：碳青森烯类， B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂。菌株之间对 药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药， 并需注意对氟嚏诺酮类耐药者多见。下呼吸道感 染

11、，腹腔、 胆道感克雷伯菌属宜选：第三代头范菌素。次选：1.无产ESBLs菌 感染高危因素：第三代头抱菌素，氟噎诺酮类， 氨基糖昔类。2.有产ESBLs菌感染高危因素： 碳青毒烯类，B-内酰胺类-内酰胺醉抑制 剂。菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药 敏试验结果选药。下呼吸道感 染，人工呼 吸装置，泌 尿生殖系 统，腹腔、 胆道感染肠杆菌属、柠檬酸 菌属、沙雷菌属等 肠杆菌科细菌宜选：头抱毗的或氟瞳诺酮类。次选：碳青毒烯类、氨基糖昔类。菌株之间对 药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药。医院获得肺 炎，人工呼 吸装置，复杂性尿路 感染，留置 导尿管，烧 伤创面感染不动杆菌属直选：头抱哌酮/舒巴

12、坦、氨节西林/舒巴坦。 次选；碳青霉烯类（厄他培南除外）、氟噎诺 酮类、氨基糖昔类、多黏菌素类。铜绿假单胞菌等非发酵菌宜选：头抱他咤、头抱嗽后、哌拉西林等抗假 单胞菌B -内酰胺类+氨基糖昔类。可选：抗假单胞菌B-内酰胺类/6-内酰胺酶抑 制剂，碳青霉烯类（厄他培南除外），坏内沙 星或左氧氟沙星，氨基糖昔类。菌株之间对药 物敏感性差异大根据药敏。一般均需联合用药腹腔、盆腔 感染脆弱拟杆菌等厌氧菌甲硝哇。次选：头霉素类、B-内酰胺类/B- 内酰胺醉抑制剂合剂、克林霉素，碳青猿烯类流染SI B血感< ，免疫缺陷 （如中广谱 抗菌药物， 应用，静脉 留置导管， 胆道、腹腔、尿道引流 管，严重烧

13、伤性粒细胞减少症），免疫抑制剂念珠菌属创面感染氟康哇，棘白菌素类；次选；两性霉素B腹腔感染急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹 腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属 和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。肠杆菌 科菌包括大肠埃希菌、变形杆菌属和克雷 伯菌属以及肠杆菌属。当明确病原体为前三种病原菌时，使用氨基糖背 类作为病原治疗是正确的.但因为由肠球菌、肠 杆菌属感染时不用氨基糖昔类，故腹腔感染经验应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等 厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治 疗反应和检查结果调整治疗方案。应重视感染病灶的引流，有手术指征者应进行 外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送 病原学检查

14、。急性胰腺炎早期为化学性炎症， 但常易继发细菌感染。性治疗不用氨基精甘。仅在病原治疗中使用.轻中度感染可选择四组方案提示：只有带酶抑制剂的内酰胺 类或者碳青霉烯类因自身已较强的抗厌 箱菌作用，可以单用不联合使用甲硝嗖。第一组：氨节西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维 酸；第二组：厄他培南：第三组：头抱哩咻或 头抱吠辛十甲稍哇；第四组：环丙沙星或左氧氟 沙星+甲硝嘎，莫西沙重度感染可选择四组方案第一组：头抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他哇巴 坦、替卡西林/克拉维酸；第二组：亚胺培南/ 西司他丁、美罗培南、帕尼培南；第三组：第 三代或第四代头抱菌素（头抱瞳后、头抱曲松、 头抱他咤、头抱毗后）+甲硝嚏：第四组

15、：环丙 沙星+甲硝哩；氨曲南+甲硝理；替加环素（可 用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染）。骨、关节感 染骨髓炎和关节炎急性骨魄炎最常见的病原菌为金黄色葡 萄球菌，如1岁以上小儿亦可由A组溶 血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性 杆菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者 窦道流出液中分离出的微生物不一定能 准确反映感染的病原体。经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药 物。获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏 试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物 浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感 染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。 用药期间注意可能的不良反应。急性化脓性骨 髓炎疗程46周，急性关节

16、炎疗程24周； 可采用注射和口服的序贯疗法。外科处理去除 死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。皮肤及软 组织感染烧伤创面感 染金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、A组溶 血性链球菌、肠杆菌、肠球菌等宜选：根据感染情况选择苯座西林，或头抱座琳，或哌拉西林/他哇巴坦，或头抱哌酮/舒巴 坦。伴脓毒症者可选：碳青霉烯+糖肽类或利奈座胺手术切口感 染不涉及消 化道和女性金黄色葡萄球菌为主宜选：轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流； 伴全身毒血症状：须通畅引流，氨苇西林/舒巴 坦，或阿莫西林/克拉维酸，或头抱座琳，味辛。生殖道的手术可选：怀疑 MRSAB染：糖肽类或利奈座胺； 重症可选碳青霉烯类 +糖肽类或利奈

17、座胺或达 托霉素或替加环素手术切口感 染涉及消化 道和女性生 殖道的手术金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌、拟杆菌 属等宜选：轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：哌拉西/他唾巴坦或第三代头 抱或头抱哌酮/舒巴坦+甲硝座。可选：怀疑MRSA 感染：万古或去甲万古或替考拉宁；重症可选 碳青霉烯类+糖肽类或达托霉素或替加环素动物咬伤 猫、猪，狗、 蝙蝠鼠等咬伤多杀巴斯德菌，金黄色葡萄球菌等多种细 菌宜选：阿莫西林/克拉维酸，次选：多西环素、 头抱味辛、克林霉素气性坏疽产气荚膜梭菌等克林霉素+大剂量青霉素。头抱曲松，红- 头霉素类，多西环素。尊素，糖尿病 足溃疡， 表浅炎 症小金黄色葡萄球菌多

18、见，少数为链球菌于2cm宜选：SMZ/TMP或氟喳诺酮类或米诺环素口服； 可选：第二代或三代头抱菌素溃疡，表浅 炎症大于 2cm,且累及 筋膜常为混合感染，金黄色葡萄球菌、A组溶 血性链或菌、B组链球菌、大肠埃希菌、 厌氧菌宜选：阿莫西林/克拉维酸+SMZ/TMP或氟喳 诺酮类口服；可选：伴有毒血症状者，静脉使 用哌拉西林/他座巴坦或碳青霉烯类；怀疑MRSA 时使用糖肽类或利奈座胺或达托霉素坏死性筋膜 炎A C、G组溶血性链球菌、梭菌属、厌氧 菌、MRSA混合感染宜选：大剂量青霉素+克林霉素。可选：亚胺培南或美洛培南，若怀疑伴有MRSAB染加用糖肽类或达托霉素或利奈座胺葡萄球菌性 烫伤样综合 征产毒素金黄色葡萄球菌苯座西林，第一代头抱如头抱座琳。可选：青霉素过敏或针对 MRSA可选糖肽类或利奈唾胺或达托霉素口腔感染局部严重红肿热痛，伴有发热等全身症状 者或患有糖尿病等基础疾病的患者可短期口服抗菌药物37天。必要时可局部 使用抗菌药物。牙周炎，冠 周炎宜选：阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，甲硝座。可选：青霉素，大环内酯类。有青霉素过敏史者慎用0-内酰胺类急性根尖周 围炎宜选：阿莫西林