毛细血管渗漏综合征

1、定义定义l毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome CLS)是指由于毛细血管内皮是指由于毛细血管内皮细胞损伤细胞损伤,血管壁通透性增加血管壁通透性增加,大量血浆蛋大量血浆蛋白渗透到组织间隙白渗透到组织间隙,引起迅速出现的进行引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭临床表现的一重时可发生多器官功能衰竭临床表现的一组综合征。组综合征。Tian J.Hydroxyethyl starch and capillar

2、y leak syndromeJ.Anesth Analg,2004,98 (3):768-774常见病因常见病因l烧伤烧伤l感染感染lARDSl过敏过敏l严重创伤严重创伤l急性胰腺炎急性胰腺炎病理生理学病理生理学l病理生理学基础是毛细血管渗漏病理生理学基础是毛细血管渗漏,血浆蛋白及胶体液漏到血管外间血浆蛋白及胶体液漏到血管外间隙隙,组织水肿。组织水肿。分期及特点分期及特点l1.渗漏开始阶段渗漏开始阶段 有效循环血量降低，有效循环血量降低，代表体循环的外周组织水肿明显，代表体循环的外周组织水肿明显，但代表肺循环的血管外肺水指数但代表肺循环的血管外肺水指数（ELWI）无明显增高。）无明显增高。分

3、期及特点分期及特点l2.渗漏期渗漏期 ELWI与与ITBI呈正相关呈正相关 当静水压向正常范围接近，渗漏当静水压向正常范围接近，渗漏的液体量超过肺淋巴回流代偿能的液体量超过肺淋巴回流代偿能力时，肺水肿出现。力时，肺水肿出现。 ITBI：胸内容量指数：胸内容量指数 ELWI：血管外肺水指数：血管外肺水指数 分期及特点分期及特点l3.恢复期恢复期 出现液体负平衡，但有出现液体负平衡，但有效循环血量无减低甚至有所增高，效循环血量无减低甚至有所增高，代表体循环的外周组织水肿逐渐消代表体循环的外周组织水肿逐渐消退退 ，ELWI回落到正常范围回落到正常范围 。ELWI：血管外肺水指数：血管外肺水指数诊断诊

4、断l诊断诊断CLS的金标准为输入白蛋白后的金标准为输入白蛋白后,测定测定细胞外水细胞外水(ECW)菊粉分布容量和生物菊粉分布容量和生物电阻抗分析电阻抗分析,观察胶体渗透压的不同反应。观察胶体渗透压的不同反应。l此方法安全、无创此方法安全、无创,但需要大量价格昂贵但需要大量价格昂贵的仪器设备的仪器设备,不易临床推广。不易临床推广。诊断诊断l目前目前,依靠病史、临床表现和依靠病史、临床表现和常规实验室检查即可考虑常规实验室检查即可考虑CLS的诊断。的诊断。参考定义治疗目标治疗目标:恢复正常血容量恢复正常血容量,改善循环功能改善循环功能,维持重要脏器的氧供。维持重要脏器的氧供。治疗治疗l1. 选择合

5、适的液体种类进行安全选择合适的液体种类进行安全有效的容量治疗对维护患者器官有效的容量治疗对维护患者器官功能至关重要。功能至关重要。l常作为复苏治疗的液体有两大类。常作为复苏治疗的液体有两大类。治疗治疗l晶体液晶体液 优点：具有分布容积大的特点优点：具有分布容积大的特点,输入后输入后迅速进入细胞外液迅速进入细胞外液,不仅补充血管内容量不仅补充血管内容量,同时还补充间质容量的缺失同时还补充间质容量的缺失,又由于晶体又由于晶体液价格低廉液价格低廉,因此因此,在临床上使用广泛。在临床上使用广泛。治疗治疗l晶体液晶体液 缺点：晶体液的半衰期短缺点：晶体液的半衰期短, 维持有效维持有效循环血容量所需的量大

6、，并且大部分会循环血容量所需的量大，并且大部分会渗出到组织间隙渗出到组织间隙,加重全身水肿及组织灌加重全身水肿及组织灌注不足、组织缺氧、电解质和酸碱平衡注不足、组织缺氧、电解质和酸碱平衡紊乱。紊乱。治疗治疗 胶体液胶体液 含有分子量较大的物质含有分子量较大的物质,输入后能维输入后能维持或增加血浆胶体渗透压持或增加血浆胶体渗透压,在血管内停留在血管内停留时间较长时间较长,补充血管内容量的效果更好补充血管内容量的效果更好,其其半衰期主要取决于平均分子量半衰期主要取决于平均分子量(如明胶类如明胶类)和水解程度。和水解程度。治疗治疗 胶体液与晶体液并用于液体胶体液与晶体液并用于液体复苏治疗复苏治疗,可

7、明显提高治疗的安可明显提高治疗的安全性和有效性。全性和有效性。补液监测补液监测 PiCCO监测，只要监测，只要ELWI没有明显没有明显增高，就可通过补液使增高，就可通过补液使ITBI向正常范向正常范围接近，以尽可能地保证组织灌注围接近，以尽可能地保证组织灌注 。 如果如果ITBI增高还可以给予利尿治疗。增高还可以给予利尿治疗。 ELWI：血管外肺水指数：血管外肺水指数3-7ml/kg ITBI：胸内容量指数：胸内容量指数 850-1000ml/ m2 注意注意l在提高血浆胶体渗透压时，因人血清白在提高血浆胶体渗透压时，因人血清白蛋白的分子量为蛋白的分子量为66 K D，可渗漏到组织，可渗漏到组

8、织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，故要少用多的水分积聚在组织间隙内，故要少用白蛋白。白蛋白。l羟乙基淀粉（贺斯和万纹，前者分子量羟乙基淀粉（贺斯和万纹，前者分子量为为200kD；后者为；后者为130kD），起到堵漏），起到堵漏作用。作用。治疗治疗 2. 糖皮质激素糖皮质激素 使用生理剂量的糖皮质激素，可改善使用生理剂量的糖皮质激素，可改善毛细血管通透性，抑制炎症反应，并可毛细血管通透性，抑制炎症反应，并可在一定程度上避免由激素诱发的高血糖在一定程度上避免由激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制和相关的免疫抑制。治疗治疗 3.蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 如：乌司他丁如：乌司他丁 可以抑制炎症反应及可以抑制炎症反应及蛋白酶的活性，对急性循环衰竭治疗有蛋白酶的活性，对急性循环衰竭治疗有益。益。治疗治疗 4. 其他其他 一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂（抑制剂（PDE4）。）。 干扰素干扰素（IFN-) 前列腺素前列腺素E1（PGE1）机制机制l生物物理作用：羟乙基淀粉具有形生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛