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输血的不良分析DOCUment number： PBGCG-O857-BTDO-O089-PTT1998输血的不良分析简要情况说明：患者陈继秀，女，82岁，因重度贫血于2016 622给予O型红细胞悬液2单位输入于14:30开始输血，管道通 畅，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每20分钟巡视患者， 输血通畅，无外渗，16:00查房患者输血畅通，输血器与留置针 衔接紧密，无外渗，16:30输血毕，发现输血器与针头分离，红 细胞悬液外漏到患者床单约1单位，立即为患者更换床单及所 有物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老 伴诉16:15在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造 成血液外漏。当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨 论解决方法，填写了不良事件报告单，此类事件为3级不良事 件并再报了护理部。输血不良事件的鱼骨图原因分析：认识不巡视观察度不够仔护士原因患者原因输血不良事件分析1.输血制度培训2 不良事件报告制度培训3. 严格落实交接班制度4. 加强巡视力度5 加强工作责任心1护士长及护理组长加强督导、培训2 组织相关人员学习3加强患者与医护的沟通，让患者参与 医疗4加强巡视，增加对工作的责任心P DC A考核培训1 护士长定期组织全科护理人员' 分析讨论。2不断改进工作方法.1 护士长对输血相关制度 进行考试考核2 责任组长

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