急性脑卒中患者医疗救治技术方案

1、附件2急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一）目标。1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。（）技术要点。1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图， 记录最 后目测评估正常时间， 必要时可给予吸氧、 心电监护、 保持呼吸道

2、通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间；4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成

3、；6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。（）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命 体征； 米集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT;立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。（三）考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.

4、急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT25分钟的 比 例；3.急诊接诊到化验报告时间35分钟的比例；4.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间10分钟的比例；5.平均启动静脉药物溶栓的时间；6.急诊室救治时间。三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标。1.确认/排除卒中诊断；2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。（一）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救 信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命 体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT;保证静脉通道开

5、通，给予生理盐水。3.结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。4.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入 急诊抢 救室。（三）考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT1 . 5;48小时 内接受过肝素治疗（AFIT超出正常范围）；血小板计数低于100X109/L,血糖180 mmHg或舒张压100 mmHg妊娠；不合作。（三）考核指标：静脉溶栓适应

6、症和禁忌症确认的比例。七、静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓的流程。（）技术要点。1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普 酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2） rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据 剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混 匀，1分钟内推注。将剩余的90%混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注 开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.监测生命体征、神经功能变化。（1）测血压q15分钟X2小时，其后q60分钟X22小时（或q30分钟X6

7、小时，其后q60分钟X16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时X12小时，其后q2小时X12小时;（3）神经功能评分q1小时X6小时，其后q3小时X18小 时；（4）24小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/110mmH以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；如果发现2次或持续性收缩压 185mmH或舒张压110mmH（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于I度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率V 50次/分，贝U应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍 185/110mmHg可每

8、10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150m?也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕 妇及哺乳期妇女 禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg可重复给药（间 隔至少为5分钟），最大总剂量 不超过50m?在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5%10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖昔40;如用 输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液 泵中，再稀释 至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。

9、输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。2如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地 尔疗效 不佳，或初始舒张压140mmHg贝以0.5 ?/kg/分 钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10 pg/kg/分钟，以控制血压7.8mmol/L)与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗局血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超 过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。7.不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低

10、分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。8.溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）,影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对 于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以 考虑进行补救性 动脉内溶栓或血管内治疗。9.急性缺血性卒中rt-PA静脉

11、溶栓治疗剂量（见下表）急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表体重（kg）用量(0.9mg/kg)先10%静推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.9

12、35448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.48

13、58.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.01_72.099081.008.1072.909181.9

14、08.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.0010.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单普通设备药物文件输液泵rt-PA50mg溶栓治疗路径输液骨（2-8C冰箱）溶栓治疗流程图采血针rt-PA20mg溶栓知情同意书注射器（2-8C冰箱）溶栓操作规程酒精棉球降压药（拉贝洛NIHSS/BI/mRS等量止血带尔、乌拉地尔、表试管硝普钠、尼膜同

15、症状性出血后配血血培养载玻片等）申请单尿妊娠试剂盒扩容药（低分子溶栓化验单组套血压计右旋糖酉干等）rt-PA溶栓剂量表手电筒肝素卒中小组/影像等相扣诊锤听诊器计算器波立维/阿司匹林关科室电话号码本11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间项目时间门一急诊医生接诊10分钟门一急诊CT扫描25分钟门一读CT45分钟门rt-PA溶栓治疗开始60分钟（三）考核指标1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例;2. D2N时间，D2NV60分钟的比例;3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因（一）目标。1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.分析不可行

16、静脉溶栓医院未行转运的原因；3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。（）技术要点。1.可行静脉溶栓的医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；3.统计分析，发现问题，针对性改进。（三）考核指标。1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。流程如下图。原因；上述8项急性脑卒中患者医疗救治流程图d_1T十7|十止7人磨TF拨打急救电话，救或自行到护车转运达医院头颅CT?影像及病史提示非卒中停止加管神经病学评价义颅CT亨影像提示颅内

17、山肌头颅（；借影像禁合病史.林状提示急性缺血性卒中卒中小绢评估流程1可行静脉溶:栓医院未具有静脉溶栓能力的医院急诊科溶栓适应症实线，具备静脉溶栓医院的处理流程静脉溶栓流程听）收入卒中单元或病房或其他虚线，未具备静脉溶栓医院的处理流程18击If柱卒流程:.；溶斤冷Mfr二流程图注释：1救护车转运流程2具备静脉溶栓医院急诊科处理流程3不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程4卒中小组评估流程5出血性卒中处理流程6静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程7静脉溶栓流程8分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因英文注释rt-PA :重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治