2019年培复训人员所需资料及样表

1、附件 4煤矿从业人员准入条件1、主要负责人、平安生产治理人员初训须提供以下资料：(1) 、申请表(见表 1)；(2) 、身份证原件及复印件；(3) 、学历复印件 (根据 92 号令要求副总以上大专煤矿相关学历及专业 , 副总 以下需要中转以上煤矿相关学历及专业,法人不需要提供)；(4) 、个人工作简历 ( 根据 92 号令要求副总以上需要三年以上煤矿平安治理人 员工作经验 , 副总以下需要 2 年以上煤矿平安治理人员工作经验,法人不需要 )；(5) 、任职文件(必需原件)；(6) 、五假五超承诺书(只需企业负责人提供).2、主要负责人、平安生产治理人员复训须提供以下资料：(1) 、考核表(见表

2、 2)；(2) 、平安生产知识和治理水平考核合格证复印件；(3) 、身份证原件及复印件.备注 1：以上资料严格根据顺序整理,每页均需盖煤矿企业章子,要原件副 总以上一式四份,副总以下一式三份,提供资料统一用 A4 纸,副总以上由神木 市能源局审核盖章后还均须经榆林市市能源局审核盖章,副总以下只需神木市 能源局审核盖章.备注 2：煤矿企业主要负责人,是指煤矿企业的董事长、总经理,矿务局局 长,煤矿矿长等人员.煤矿企业平安生产治理人员,是指煤矿企业分管平安、采煤、掘进、通风、机电、运输、地测、防治水、调度等工作的副董事长、副总经理、副局长、副矿长,总工程师、副总工程师和技术负责人,平安生产治理机构

3、负责人及其管 理人员,采煤、掘进、通风、机电、运输、地测、防治水、调度等职能部门(含 煤矿井、区、科、队)负责人.3、特种作业人员培训须提供以下资料：(1) 、煤矿特种人员操作资格证申请表(见表 3 )；(2) 、身份证原件及复印件；(3) 、学历复印件(高中及以上文化程度)；(4 )、个人工作简历(煤矿相关工作经历).备注：以上特种作业资料严格根据顺序整理,每页均需盖煤矿企业章子, 要原件一式三份,提供资料统一用 A4 纸,均须经神木市能源局和榆林市能源局 治理部门审核盖章.4、班组长培训须提供以下资料：(1) 、煤矿班组长合格证申请表(见表 5 )；(2) 、身份证原件及复印件；(3) 、

4、学历复印件(初中及以上文化程度)；5、班组长复训须提供以下资料：(1) 、煤矿班组长合格证原件；(2) 、煤矿班组长合格证考核表(见表件 6 )；(3) 、身份证原件及复印件； 备注：以上人员资料严格根据顺序整理,每页均需盖煤矿企业章子,要原 件一式两份,提供资料统一用 A4 纸.6、从业人员培训须提供以下资料：(1) 、申请表(见表 7)；(2) 、身份证原件及复印件；(3) 、学历复印件(初中及以上文化程度).备注：以上人员资料严格根据顺序整理,每页均需盖煤矿企业章子,提供 资料统一用 A4 纸,培训后由企业专人负责整理培训档案,煤矿企业从业人员培 训需先向神木市能源局培训科申请,具备条件

5、的可自主培训经同意前方可培训, 不具备条件的企业委托具备条件的培训机构培训,证件由治理部门测试后统一 发放.表8平安生产知识和治理水平考核合格证申请表姓名性另V出生年月寸昭八、片身份证号考核类型主要负责人平安生产治理人员文化程度煤炭相关专业学历教育情况学历本科及以上大专中专毕业院校专业毕业时间从事煤矿平安生产工作情况从事煤矿工作年限从事煤矿治理工作年限有无阻碍从事相应工作的疾病或生理缺陷有无职务按任职文件联系 以上内容与实际相符申请人签字：煤矿企业名称企业性质生产水平瓦斯等级瓦斯口高瓦斯口煤与瓦斯突岀煤矿企业意见县级煤炭治理部门 或矿业公司意见市级煤炭治理部门 或集团公司意见年 月日年月日年月

6、日说明：1.文化程度：按最高学历填；2生产水平：生产矿井填核定水平,建设矿井填设计水平平安生产治理人员年度考核表年月至年月姓名平安资格证号单位企业性质考 核 内 容煤矿伤亡事故及其 它重大责任事故本 人应承当的相关责 任情况违反平安生产法律 法规及有关规定情 况其它煤矿意见年月日县煤炭治理部门 或矿务局、公 司意见年月日市煤炭治理部门 或集团公司 意见年月日填表说明：考核年度指上年度培训复训起到本年度培训复训止一年时间；伤亡事故指重伤 及以上事故起数和人数；集团公司指煤业化工、益秦、汇森集团公司和神东分公司.煤矿特种作业人员操作资格证申请表姓名性另y寸 昭 八、 片年龄文化程度身份证号单位单位

7、地址市县企业性质操作工程煤矿井下工作年 限年煤矿意见年月日县煤炭治理部门 或矿业公司意见年月日考核机关 意见年月日煤矿特种作业人员操作资格年度考核表年至年月姓名特种作业操作证号单位企业性质考 核 内 容煤矿伤亡事故及其它重 大责任事故本人应承当 的相关责任情况违反平安生产法律法规 及有关规定情况其它煤矿意见年月日县煤炭治理部门 或矿务局、公 司意见年月日市煤炭治理部门 或集团公司 意见年月日填表说明：考核年度指上年度培训复训起到本年度培训复训止三年时间；煤矿班组长合格证申请表姓名联系方式身份证号寸 昭 八、 片煤矿平安生产相关专业学历教育情况学校专业学历职务/职称从事煤矿平安生产相关工作经历煤

8、矿工作年煤矿治理工作年企业性质矿名煤矿意见年月日县煤炭治理部门 或矿务局、公司 意见年月日市煤炭治理部门 或集团公司意见年月日说明：1、集团公司指煤业化工、益秦、汇森集团公司和神东分公司.2、职务填：董事长、总经理、局长、矿长、处长、经理、总工程师技术负责人、科长、区 队长及上述人员副职等.3、企业性质填：国有重点、地方国有、乡镇煤矿、企业开采.4、已领生产证的填生产证号,未领的填采矿证号或批准开办煤矿文件文号.煤矿班组长合格证考核表年月至年月姓名平安资格证号单位企业性 质考 核 内 容煤矿伤亡事故及其它重大 责任事故本人应承当的相 关责任情况违反平安生产法律法规及 有关规定情况其它煤矿意见年月日县煤炭治理部门 或矿务局、公 司意见年月日市煤炭治理部门 或集团公司 意见年月日填表说明：考核年度指上年度培训复训起到本年度培训复训止一年时间；伤亡事故指重伤 及以上事故起数和人数；集团公司指煤业化工、益