扬州市基本医疗保险定点零售药店管理办法 - 扬州社会保险

1、扬州市基本医疗保险定点零售药店管理办法 第一条 为了促进医疗保险事业发展，健全和完善医疗保险服务网络与管理体系，规范医疗保险定点零售药店管理和服务，根据国家、省相关规定和扬州市城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见的通知（扬府办发2011269号）等文件，结合实际制订本办法。第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经人力资源和社会保障行政部门审查确认定点资格,与社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供处方外配服务的零售药店。我市行政区域内定点零售药店的资格确认、考核监督和管理服务等，适用本办法。第三条 零售药店的定点原则是：（一）有利于基

2、本医疗保险事业健康持续发展，方便参保人员就医后购药，便于监督管理。（二）布局合理，总量控制，择优定点，实行资格条件准入机制。（三）强化监管，规范服务，诚信经营，建立违规处理退出机制。第四条定点零售药店必须同时具备以下资格与条件：(一)取得取7药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书(GSP证书)、营业执照，经药监、工商行政管理部门年检合格。 (二)遵守药品管理法及有关法律法规，有健全完善的药品质量保证制度，建立质量管理小组，能确保供药安全、有效。在同一地点正常经营一年以上，近一年内未因违规行为受到药监、工商等行政部门处罚。(三) 配备两名以上（含两名）药师（中药师，下同），其中至少有一名执

3、业药师。能保证营业时间内至少有1名药师在岗。药店主管业务负责人应具备药师以上专业技术职称，并具有一定的实际经验和工作能力，对所经营的药品质量全部负责，药师不得兼职或挂名；从事药品销售、配方、复核、保管等工作人员，须经市以上药监部门培训合格，持证上岗；质量管理小组中应具有药师以上专业技术职称的专职或兼职质量管理人员，负责药品的进销存各环节的质量验收、养护、检查及监督，确保药品质量；直接接触药品的人员每年必须体检一次，并建立健康档案。(四)药店实际营业面积不小于100平方米（经确权且同一平面上的连续面积，不含仓库、办公附属用房面积），非自有房屋租期3年以上。 配备与经营药品品种数量相适应的硬件设施

4、，储放药品的库房需有降温、干燥、通风、防潮、防霉、防鼠咬、防虫蛀、防污染等以及需要特殊条件贮藏药品的设施。（五）严格执行国家和省市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。严格执行基本医疗保险制度和有关政策规定，有规范的内部管理制度并有执行、检查和监督等台帐。 （六）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，实际备药率不低于经营品种总量的80%，其中医疗保险药品目录内品种备药率不低于药品总量的90%。（七）经营思想端正，服务行为规范，并公开向社会作出“质量、价格、服务”三承诺。药品按规定分类摆放，所有药品实行明码标价。在店堂内醒目位置悬挂公示栏（内容包括基本医疗保险定点资格证、质

5、量负责人、药师、医疗保险政策宣传、监督 等），自觉接受社会监督。(八) 有配套的计算机联网设施，基本医疗保险用药设专人专帐管理，药品进销存实行计算机信息管理，财务会计管理与药品进销存管理相符。(九) 药店从业人员依法签订劳动合同，全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。第五条 具备上述申报资格与条件，自愿承担基本医疗保险服务的零售药店，向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请。市区范围的零售药店向市人社局提出书面申请（其中，邗江区、江都区范围的零售药店分别先向区人社局提出书面申请，区人社局初审后报市人社局，由市人社局审查确认定点资格），宝应县、高邮市、仪征市范围的零售药店向所在地人社局提出书

6、面申请，并提供以下材料：(一) 基本医疗保险定点零售药店资格申请表。(二)药品经营许可证、营业执照副本原件及复印件，药品经营质量管理规范认证证书(GSP)原件及复印件。(三)社会保险登记证、税务登记证原件及复印件，从业人员劳动合同和参加社会保险缴费凭证。(四)从业人员及专业技术人员花名册、上岗证、近半年内的体检健康证明原件及复印件，药学专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件。(五)药品经营品种及价格清单，上一年度业务购销和收支情况及有资质的会计师事务所出具的年度财务审计报告。(六)药监、物价部门监督检查合格的证明材料。(七)药店营业用房房产证复印件或非自有房屋租期3年以上（自提交申请材料之

7、日起算，房屋租赁协议剩余有效期不小于3年）租赁合同原件及复印件。 (八)药店管理规章制度目录及文本。（九）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。第六条 扬州市区、县（市）城区范围定点零售药店数量原则上按照参保人员30001实行总量控制，基本满足参保人员步行15分钟左右有定点零售药店提供购配药服务的要求；乡(镇) 政府所在地原则上设2家定点零售药店，户籍总人口超过2万人以上的乡(镇)，按每增加2万人增设1家定点零售药店。根据参保人数（户籍总人口）变化情况、城市发展状况、行政区划调整和定点零售药店设置现状，适时调整区域设置规划标准。当定点零售药店数量达到或超过定点规划控制总量后将暂停开展定点工

8、作。第七条 市、县（市）人力资源和社会保障行政部门根据本办法的规定，每年向社会公布一次当年拟新增定点零售药店的数量、区域、条件、申报时间及申报流程等信息。按照公开、公平、公正的原则，经过集中受理、材料审核、现场复核、综合考评、集体审议、社会公示、确认定点等程序进行。第八条 有下列情形之一的，人力资源和社会保障部门不予受理定点零售药店资格申请：（一）不符合申请定点必备资格与条件的。（二）未按规定时间和内容申报相关材料或申报材料不齐全的。（三）被取消定点资格未满5年的。（四）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。第九条 人力资源和社会保障行政部门成立定点零售药店评审组，根据定点原则，对照定点资

9、格与条件，对零售药店的申请及提供的各项材料进行审核，组织现场复核，对申请定点的零售药店进行综合考评，按当年公布定点指标1：1.2的比例从高分到低分预定候选药店名单，经定点零售药店评审组集体审议，按指标数量审定准入名单，并通过人力资源和社会保障网公示一周，对公示期内无异议或虽有异议但核查后情况不实的药店确认定点。第十条 人力资源和社会保障行政部门为确认定点的零售药店颁发统一的基本医疗保险定点零售药店资格证，资格证有效期为3年，到期申请验证续效。定点资格有效期满前2个月内，定点零售药店可向人力资源和社会保障行政部门提出续效申请，验证合格的准予续效，对验证不合格及放弃续效的零售药店，取消定点资格。第

10、十一条 零售药店获得定点资格之日起10个工作日内，应主动向社会保险经办机构申请开通符合社保信息安全要求的信息管理系统，做好药品项目匹配、计算机网络与社保信息管理系统联网工作。定点零售药店应配备专（兼）职医保管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作，并定期向社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。第十二条 市、县（市）及江都区、邗江区社会保险经办机构应分别与市区、当地定点零售药店签订医疗保险服务协议，明确双方的责任和权利、义务。协议有效期原则上为1年，最长不得超过定点资格证有效期。服务协议文本由社会保险经办机构结合本办法等规定，按照动态管理原则制定，协商签订后的服务协议须报当地人

11、力资源和社会保障行政部门备案，暂停服务协议和终止服务协议须及时报备。协议期内如遇政策调整，双方应及时对协议内容进行协商，达成一致后纳入原协议一同执行。第十三条 定点零售药店应严格执行基本医疗保险相关政策规定和药监管理部门有关政策规定，遵循合理用药原则，正确指导参保人员配购药品，不断提高服务质量，规范经营行为。定点零售药店从业人员在参保人员购药时应认真进行身份和证件识别，发现虚假证件或人证不符情况应拒绝结算并及时报社会保险经办机构。定点零售药店应及时如实上传参保人员刷卡明细，同时向参保人员提供清晰、准确和真实的发票、医保结算单，保障参保人员的消费知情权。药店不得以医疗保险定点的名义进行任何商业或

12、广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行促销活动。对违反相关规定造成参保人员损失的费用，定点零售药店应负责退还给参保人员。第十四条 社会保险经办机构负责对签订服务协议的定点零售药店的日常监督检查工作，对定点零售药店履行服务协议情况进行日常考核，并加强对定点零售药店处方外配服务情况和费用的审核。定点零售药店必须提供与费用审核、检查监督等相关的资料及帐目清单。社会保险经办机构通过日常检查和举报核查发现定点零售药店有违反服务协议等违规行为的，查实后单次违规处理金额1万元以下（含1万元）的，由社会保险经办机构按协议处理；查实后单次违规处理金额1万元以上的，定期报人力资源和社会保障行政部门集体审议后，

13、由社会保险经办机构按协议处理并实施到位。 第十五条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的服务协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。 第十六条 定点零售药店变更或歇业审核备案。定点零售药店需要变更名称、地址、药师等登记内容或歇业的，应提前30日书面报人力资源和社会保障行政部门、社会保险经办机构，并在营业执照、药品经营许可证等变更或批准歇业后15个工作日内，持书面变更或歇业申请、已变更登记资料原件及复印件等，到人力资源和社会保障行政部门办理变更或歇业核准手续，并送社会保险经办机构备案。逾期未办理变更或歇业审核备案手续的，取消其定点资格，

14、服务协议自动终止。民营定点零售药店如发生法定代表人变更、零售药店出让等应重新启动定点资格申报确认程序。第十七条 定点零售药店有下列情形之一的，社会保险经办机构视情节轻重暂停定点刷卡售药业务1至6个月，同时报人力资源和社会保障行政部门责令其限期整改。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付：(一)未实行明码标价，拒绝参保人员小额购药要求，医保划卡购药(同品规)价格高于现金售价的。(二) 营业时间内无药师在岗的。(三) 药师未按规定审方、验方或擅自更改处方的。(四) 无处方或医保专用处方配处方药的。(五) 不提供24小时售药服务的。(六) 发现参保人员有利用医保IC卡进行不正当消费行为未批评教育

15、并予以制止的。(七) 为非定点零售药店或医疗机构提供医疗保险IC卡划卡结算服务的。(八) 药品经营许可证、营业执照等登记内容变更未按时上报审核备案的。(九) 将定点药店承包、出租给其他单位或个人经营的。(十)药品进销存管理与财务管理、医保结算情况严重不符的。(十一) 少报、瞒报社会保险缴费人数和基数的。(十二)经人力资源和社会保障行政部门认定的其他违反医疗保险相关政策规定的行为。第十八条 定点零售药店有下列行为之一的，人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格，移交相关部门处理： (一)采用伪造或变造账目、票据等手段骗取医疗保险基金的。(二)采用以药易物、以药易药等方式,使用医保个人帐户直接或者

16、变相销售生活用品、食品、家用电器、化妆品等非医保政策规定范围的物品，套取医疗保险基金的。 (三)出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反药品质量经营管理规范规定的。 (四)未提供医保服务，却用社会保障卡结算医保费用的。 (五) 药监、工商等部门责令停业整改期间，仍为参保人员提供医保服务的。 (六) 经营地址变更后未按规定到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续，自行在新地址为参保人员提供医保服务的。 (七) 连续3个月未为参保人员提供医保服务且不进行歇业备案的。 (八) 拒不配合人力资源和社会保障行政部门、社会保险经办机构进行检查考核的。 (十) 不按时参加资格年审或资格年审不合格的。 (十一) 一

17、年内被两次暂停服务协议的。 (十二) 其它违法违规骗取医疗保险基金行为的。第十九条 人力资源和社会保障行政部门会同有关部门和社会保险经办机构，加强对定点零售药店的管理服务和监督。定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，人力资源和社会保障行政部门可以委托符合监察执法条件的组织责令退回骗取的医疗保险金，依据法律法规及规章等并处骗取金额相应倍数的罚款，情节严重的，社会保险经办机构按照协议追究责任，可以解除与其签订的服务协议，对构成犯罪的，移交相关部门依法追究相关责任人的刑事责任。人力资源和社会保障行政部门可以按规定取消其定点资格。第二十条 人力资源和社会保障行政部门对定点零售药店的资格进行年度审核，定点零售药店应在资格证有效期内，每年办理一次审核备案手续。结合年度审核对定点零售药店管理服务实行百分制考核（考核办法另行制定），年审结果占考核成绩的60%；社会保险经办机构负责日常监督及协议履行情况检查，监督检查结果占考核成绩的40%。对考核总分95分以上的定点