营养支持治疗与提高妇科恶性肿瘤患者的生存质量ppt课件

1、 营养支持治疗与提高妇科恶性 肿瘤患者的生存质量 李 力 广中医科大学附属肿瘤医院1. 1. 营养不良产生的缘由营养不良产生的缘由o1患者的代谢异常,表现为葡萄糖生成和利用异常、氨基酸的糖异生、三羧酸循环加强脂肪分解及游离脂肪酸的流出和蛋白质分解添加； o2肿瘤本身对机体呵斥的直接影响或其介导的单核细胞释放的恶液质素作用于下丘脑喂养中枢导致味觉改动，患者常合并厌食、味觉异常、恶心呕吐、消化道吸收功能妨碍,甚至梗阻,导致营养物质摄入量明显减少 o3抗肿瘤治疗对机体的营养情况也可产生不良影响,手术治疗可导致高代谢,氮大量丧失,同时机体对能量的需求进一步添加,放化疗可呵斥患者摄入减少和消化道吸收才干

2、下降,并影响合成代谢,而消化道的并发症又重患者的营养不良。o(4)肿瘤患者的压制、焦虑等心情也会影响食欲和进食过程。2. 营养不良筛查和评价o体质指数(body mass index, BMI) 是营养风险筛查众多单一目的中被公认较有价值的，其计算方法是体重(kg)除以身高(m)的平方。o中国人BMI正常值为18.5kg/m2BMI24kg/m2 o o整体营养情况客观评价(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)主要用于恶性肿瘤营养评价的方法o第一部分包括过去体质量、病症、过去和目前食物摄入、活动才干o第二部分包括代谢、与

3、营养有关的疾病和体检o营养风险筛查(nutritional risk screening, NRS-2019) 为一种新的营养评定工具 .o 营养风险的定义;是指“现存的或潜在的营养和代谢情况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的时机 o人体丈量(运用BMI)、o疾病结局与营养支持的关系o近期体重变化o近期营养摄入变化 oNRS采用评分法度量风险,以评分3分作为存在营养不良风险的规范。 212个中心参与多中心临床研讨阐明,NRS在预测营养风险和患者对营养治疗的反响方面,具有其他工具所不可比较的优势。NRS被引荐为住院患者营养风险筛查的首选工具 Kondrup J, Allison SP, E

4、lia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2019 J Clin Nutr, 2019, 22(4): 415-421.o客观全面评定(subjective globe assessment, SGA)，o“微型营养评价(Mini Nutritional Assessment, MNA)，o肱三头肌皮皱厚度(TSF)、o中上臂肌围(MAMC)、o血洁白蛋白(ALB)及前清蛋白(PA)等。3. 3. 营养支持治疗的对象营养支持治疗的对象o肿瘤病人的营养形状与生存率有亲密关系,20%的恶性肿瘤病人死于饥饿。因此,营养支持在肿瘤患者

5、的治疗中占有重要位置,可以改善患者的营养情况,提高患者的免疫力、提高患者的生活质量,提高抗肿瘤治疗如手术、化疗和放疗的耐受性,降低并发症的发病率。o营养支持治疗的顺应症包括:因放化疗而导致的恶心、呕吐、厌食,不能摄取足够的营养；需施行姑息性手术或侵入性治疗,围手术期已存在中重度营养不良等。4 4营养支持在妇科恶性肿瘤中的运用营养支持在妇科恶性肿瘤中的运用o手术治疗手术治疗: :o 肿瘤手术往往创伤大，失血多，术后肿瘤手术往往创伤大，失血多，术后机体多处于严重的应激形状，机体经过释机体多处于严重的应激形状，机体经过释放儿茶酚胺、皮质激素和细胞因子等使机放儿茶酚胺、皮质激素和细胞因子等使机体处于高

6、代谢形状，分解代谢加快，蛋白体处于高代谢形状，分解代谢加快，蛋白分解加剧，机体处于负氮平衡，而机体利分解加剧，机体处于负氮平衡，而机体利用外源性营养物质的功能受限。营养形状用外源性营养物质的功能受限。营养形状与并发症的发生亲密相关，术后营养支持与并发症的发生亲密相关，术后营养支持尤为重要。尤为重要。 oSteed等一项前瞻性随机对照研讨显示对于妇科经腹大手术的患者,术后早期口服进食组(术后24小时内)与对照组相比，可以减少住院时间,且呕吐、肠梗阻及其它并发症的发生率，两组间并无差别。o Steed HL, Capstick V, Flood C, et al. A randomized con

7、trolled trial of early versus traditional postoperative oral intake after major abdominal gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol,2019,186(5):861-865. oHeyland等经过Meta分析全肠外营养(TPN)支持与普通饮食加静脉滴注葡萄糖对手术患者的影响，结果显示，TPN能明显减少营养不良患者术后感染的并发症,但对病死率无影响。o Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S,et al. Total parentera

8、l nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2019,44(2):102-111. o化疗化疗 : :o 化疗而导致的恶心、呕吐、厌食化疗而导致的恶心、呕吐、厌食, ,不能不能摄取足够的营养摄取足够的营养o BrardBrard等对合并肠梗阻的等对合并肠梗阻的IIIC/IVIIIC/IV上皮性上皮性卵巢癌患者的研讨显示，给予卵巢癌患者的研讨显示，给予TPNTPN的患者的患者生存期平均延伸周围，但同时给予化疗那生存期平均延伸周围，但同时给予化疗那么生存期缩短。么生存期缩短。 o Brard L, Weitze

9、n S, Strubel-Lagan SL,et Brard L, Weitzen S, Strubel-Lagan SL,et al. The effect of total parenteral nutrition al. The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian on the survival of terminally ill ovarian cancer patients. Gynecol cancer patients. Gynecol Oncol,2019,

10、103(1):176-80.Oncol,2019,103(1):176-80.oAburustum对合并肠梗阻的晚期卵巢癌患者，进展姑息性化疗同时给予TPN的患者生存期(平均89天)明显长于单用化疗的患者(平均71天) o Aburustum NR, Barakat RR, Venkatraman E, et al. Chemotherapy and total parenteral nutrition for advanced ovarian cancer with bowel obstruction J. Gynecol Oncol, 2019,6 (3):493-495.o放疗放疗 :

11、:o Craighead Craighead等发现接受根治性盆腔放疗等发现接受根治性盆腔放疗同时接受营养支持的妇科恶性肿瘤患者，同时接受营养支持的妇科恶性肿瘤患者，其急性肠炎的发生率以及其严重程度、其急性肠炎的发生率以及其严重程度、继续时间均轻于无营养支持者。继续时间均轻于无营养支持者。o Craighead PS, Young S. Phase study Craighead PS, Young S. Phase study assessing the feasibility of using elemental assessing the feasibility of using elem

12、ental supplements to reduce acute enteritis in supplements to reduce acute enteritis in patients receiving radical pelvic patients receiving radical pelvic radiotherapyJ. Am J Clin Oncol, radiotherapyJ. Am J Clin Oncol, 2019,21(6):573-578. 2019,21(6):573-578. Gavazzi回想性分析放疗引起的慢性肠道功能妨碍共30例，其中手术组17例，H

13、PN组13例，两组的年龄、放疗剂量、病症类似。结果显示，HPN组的13例中有7例无需手术解除了肠梗阻，手术组17例中有10例术后再次出现肠道功能妨碍需HPN治疗 Gavazzi C, Bhoori S, Lovullo S,et al. Role of home parenteral nutrition in chronic radiation enteritis. Am J Gastroenterol, 2019,101(2):374-379.5营养支持的途径o肠内营养(EN) 是指经鼻胃管及鼻肠管进食较全面的营养素。只需有肠道功能,就首选肠内营养和尽量早期运用肠内营养，可以维护肠粘膜屏障的

14、完好性，肠内营养支持更符合生理。o肠外营养(PN) 又称为静脉营养,是经过静脉为人体提供代谢需求的能量及营养基质的营养治疗方式。输入的途径主要是中心静脉和外周静脉。o对于胃肠道尚有功能的患者, 应在运用肠外营养之前试用肠内营养；对于胃肠功能受损的患者,在胃肠功能恢复之前, 需以肠外营养作为首选的营养支持方式。目前，EN在围手术期营养支持逐渐占据了主导位置 6营养支持的方法o肠内营养o普通剂型:o特殊剂型(添加一些代谢调理剂或免疫促进剂 ):o 多聚饮食-完好的糖类、蛋白质、三酰甘油 o 单聚饮食-含有已被水解的营养物+短肽 o 或游离氨基酸 +中链和长链脂 o 肪酸 o 免疫加强配方-精氨酸、谷氨酰胺、核酸及23脂o 肪酸 o o肠外营养o 葡萄糖+脂肪乳剂+氨基酸+电解质、o 维生素、微量元素o 规范配方为:热卡2530kcal/kg/d,其中30%50%由脂肪供能，氮0.15g0.2g/kg/d,非蛋白质热量105kJ/(kg.d),糖脂比6:4,并添加常规剂量的矿物质与微量营养素，按常规配成全合一静脉营养液,放人3L袋,经中心静脉导管,继续、均匀滴入,营养支持为1周。 7营养支持的争议点 焦点在于各种营养支持能否对肿瘤生长有刺激作用 ? 一项随机对照研讨显示，常规的TPN可使大肠癌细胞增殖，假