模板工程安全验收表

1、1 / 21棋板工程安全验收表工程名称:工程地址:验收部位: 支摸最大高度: 支摸日期: 拆模日期:安徽徽杰建设工程有限公司编印支撑系统选用材质:木支撑口钢支撑口2 / 21模板工程安全验收表序号验收项目验 收 要 求验收结果自验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案， 方案应根据混凝土输送方 法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字 盖早。3支拆模板前，必须进向对性的技术交底， 双方履行签字 手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700 ）中的

2、Q235A的规定。钢模板及其配件出 厂时，必须有出厂合格证。5木模板及惊撑的材质应符合木结构工程施工质量验收 规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不 应彳氐于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的 木材。板材应符合现行国豕标准的规7E。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工 方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在问一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫局。9扣件钢官式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm,横向扫地杆

3、应固顿紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m,立杆上部伸出顶层水平杆中 心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应米用对接扣件连接，相邻立杆接头应错 开500mm以上，且不得在问一步架内，接头偏离主下点 距命大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆米用单立 杆时，应设在粱模板中心线处， 其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间 每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀 撑；11模板支拆模板时，2m以上局处作

4、业必须有可靠的立足点，并 有相应的安全防护措施。3 / 2112支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序验收验收内容验收结果4 / 21号项目自验项目部验公司验14施工仙载模板上拓撑杆上施工不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16存放大模板存放应有防倾倒措施。17模模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后， 并经拆模申请批准后，方可拆除。18板拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19拆除不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢

5、固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架 上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防 护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外，卜面不得站人，高处作 业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容模板工程验收结论5 / 21搭设白验结 论签字年月日使用单位（项目部）复验结论签字（章）年月日公司技术部门复验结 论签字（章）年月日公司安全部门验收结 论签字（章）年月日模板工程验收结论6 / 21建设单位验收结论签字（章）年月日7 / 21模板工程安全验收表序号验收项目验 收 要 求验收结

6、果自验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案， 方案应根据混凝土输送方 法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字 盖早。3支拆模板前，必须进向对性的技术交底， 双方履行签字 手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700 ）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出 厂时，必须有出厂合格证。5木模板及惊撑的材质应符合木结构工程施工质量验收 规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不 应彳氐于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节

7、的 木材。板材应符合现行国豕标准的规7E。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工 方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在问一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫局。9扣件钢官式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm,横向扫地杆应固顿紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m,立杆上部伸出顶层水平杆中 心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应米用对接扣件连接，相邻立杆接头应错 开500mm以上，且不得在问一步架内，

8、接头偏离主下点 距命大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆米用单立 杆时，应设在粱模板中心线处， 其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间 每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀 撑；11模板安装支拆模板时，2m以上局处作业必须有可靠的立足点，并 有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序验收验收内容验收结果8 / 21号项目自验项目部验公司验14施工仙载模板上

9、拓撑杆上施工不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16存放大模板存放应有防倾倒措施。17模模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后， 并经拆模申请批准后，方可拆除。18板拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19拆除不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架 上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防 护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，

10、除操作人员外，卜面不得站人，高处作 业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容模板工程验收结论9 / 21搭设白验结 论签字年月日使用单位（项目部）复验结论签字（章）年月日公司技术部门复验结 论签字（章）年月日模板工程验收结论10 / 21公司安全部门验收结 论签字（章）年月日11 / 21模板工程安全验收表序号验收项目验 收 要 求验收结果自验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案， 方案应根据混凝土输送方 法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字 盖早。3支拆模板前，必须进向对性的技术交底， 双方履行签字 手续。4材料要求钢

11、模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700 ）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出 厂时，必须有出厂合格证。5木模板及惊撑的材质应符合木结构工程施工质量验收 规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不 应彳氐于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的 木材。板材应符合现行国豕标准的规7E。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工 方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在问一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫局。

12、9扣件钢官式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm,横向扫地杆应固顿紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m,立杆上部伸出顶层水平杆中 心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应米用对接扣件连接，相邻立杆接头应错 开500mm以上，且不得在问一步架内，接头偏离主下点 距命大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆米用单立 杆时，应设在粱模板中心线处， 其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m

13、的模板支架，其两端与中间 每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀 撑；11模板安装支拆模板时，2m以上局处作业必须有可靠的立足点，并 有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序验收验收内容验收结果12 / 21号项目自验项目部验公司验14施工仙载模板上拓撑杆上施工不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16存放大模板存放应有防倾倒措施。17模模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后， 并经拆模申请批准后，方可拆除。18板拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。

14、19拆除不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架 上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防 护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外，卜面不得站人，高处作 业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容模板工程验收结论13 / 21搭设白验结 论签字年月日使用单位（项目部）复验结论签字（章）年月日公司技术部门复验结 论签字（章）年月日模板工程验收结论14 / 21公司安全部门验收结

15、 论签字（章）年月日15 / 21模板工程安全验收表序号验收项目验 收 要 求验收结果自验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案， 方案应根据混凝土输送方 法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字 盖早。3支拆模板前，必须进向对性的技术交底， 双方履行签字 手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700 ）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出 厂时，必须有出厂合格证。5木模板及惊撑的材质应符合木结构工程施工质量验收 规范（GB50206-2002

16、）中的承重结构选材标准，材质不 应彳氐于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的 木材。板材应符合现行国豕标准的规7E。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工 方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在问一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫局。9扣件钢官式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm,横向扫地杆应固顿紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m,立杆上部伸出顶层水平杆中 心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）

17、立杆接长应米用对接扣件连接，相邻立杆接头应错 开500mm以上，且不得在问一步架内，接头偏离主下点 距命大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆米用单立 杆时，应设在粱模板中心线处， 其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间 每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀 撑；11模板安装支拆模板时，2m以上局处作业必须有可靠的立足点，并 有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊

18、运作业。序验收验收内容验收结果16 / 21号项目自验项目部验公司验14施工仙载模板上拓撑杆上施工不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16存放大模板存放应有防倾倒措施。17模模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后， 并经拆模申请批准后，方可拆除。18板拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19拆除不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架 上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防

19、 护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外，卜面不得站人，高处作 业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容模板工程验收结论17 / 21搭设白验结 论签字年月日使用单位（项目部）复验结论签字（章）年月日公司技术部门复验结 论签字（章）年月日模板工程验收结论18 / 21公司安全部门验收结 论签字（章）年月日19 / 21模板工程安全验收表序号验收项目验 收 要 求验收结果自验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案， 方案应根据混凝土输送方 法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师

20、审批签字 盖早。3支拆模板前，必须进向对性的技术交底， 双方履行签字 手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700 ）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出 厂时，必须有出厂合格证。5木模板及惊撑的材质应符合木结构工程施工质量验收 规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不 应彳氐于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的 木材。板材应符合现行国豕标准的规7E。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工 方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在问一竖向中心线上。8构造

21、要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫局。9扣件钢官式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm,横向扫地杆应固顿紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m,立杆上部伸出顶层水平杆中 心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应米用对接扣件连接，相邻立杆接头应错 开500mm以上，且不得在问一步架内，接头偏离主下点 距命大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆米用单立 杆时，应设在粱模板中心线处， 其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（

22、1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间 每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀 撑；11模板安装支拆模板时，2m以上局处作业必须有可靠的立足点，并 有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序验收验收内容验收结果20 / 21号项目自验项目部验公司验14施工仙载模板上拓撑杆上施工不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16存放大模板存放应有防倾倒措施。17模模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到

23、规定强度值后， 并经拆模申请批准后，方可拆除。18板拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19拆除不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架 上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防 护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外，卜面不得站人，高处作 业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容模板工程验收结论21 / 21搭设白验结 论签字年月日使用单位（项目部）复验结论签字（章）年月

24、日公司技术部门复验结 论签字（章）年月日模板工程验收结论22 / 21公司安全部门验收结 论签字（章）年月日23 / 21模板工程安全验收表序号验收项目验 收 要 求验收结果自验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案， 方案应根据混凝土输送方 法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字 盖早。3支拆模板前，必须进向对性的技术交底， 双方履行签字 手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700 ）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出 厂时，必须有出厂

25、合格证。5木模板及惊撑的材质应符合木结构工程施工质量验收 规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不 应彳氐于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的 木材。板材应符合现行国豕标准的规7E。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工 方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在问一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫局。9扣件钢官式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm,横向扫地杆应固顿紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m,立杆上部伸出顶层水平杆中 心线