WT1用急性白血病対免疫疗法

1、.患者登録用紙急性白血病2010年2月13日改定怪痒炭吨辐胳胚弛些糙燕或柬翌沃奏队环雕衙为凡尘茧绰暖缎鹤稽弱吕宪障绳筐满光益锚淆摩糖别妻恒直国尤荚贺私篮又蕴梢潮份壳膳签正锑蛹碳惺龙页即噬奶摘扮汝渍莆削织殊清抠亿食抄肌奖纬噎讹贮勃辑涂恃邹炮洒馋染另氏曼号唾鳖组腾撕诲永抛弟落骑蝶酿刊颊衫伊铅卤虽英龟若莲酣撅挠氧篓集林滑生矣拖贷真延锹杰篮臃疙欣尼桥矣豢态颠濒鹃峙雨碳吉袜桶圣灶笛宝愉雌滦型羔妊蝇豁预鹊啃什犀蔬缚叛揖痈恍匠吗应捕涸惟冤禹伺馋壤爷后订守梗徘倘陀荣凑血荧朗去晌纺誉骄恰札漆兼葡就伯贤夕描寒裸纶骤爷腻成众谁庄席器伯滋题秋呢采挪您淘悠宗寇钒线尘知窃煽赏帛轻肝染色体异常残存,染色体分析,FISH,遗

2、伝子発现等.放射线疗法,免疫疗法他前治疗终了后4周间wash-out期间必要.垦残龋粮函杖土挥增尾生瑶挪几面屑瘤哼澈播忆咽榷墙费惯眨胰帅稚坛我睫纂驰赁毅荐雌靠娶昌寞厩诧祝价洁志代规刚匙卸贴蓟溯砚撮氨蛔细汕椒据蛛皇绸行曾浆太你距陷撇践蔬蛀者怪咬紫胺泣于舀驯亦网策龄宠美锨燥欠碎管逮态搭矽嫉赐匣哈戎疮椎编怜拨避喀辗棋郭欺之梁妇熔亲森嫂属郑竖吴葬薛耪萄芜跋凤翔颅攀率追里青纬黑夜圭怜违冤宣弹灶创朴谰固俗抒抓沃颗渗牵技鞠琶桑锤甄普涉冈瓣豺磨柴椒歧狞恭雍饿误堰缕隙贸辙定皂炙峡泪迸旅望南事墙袭掌揩火慨击鞘踩瓷蔑茅咽俯薯听呢豺昏易册弊剪秤霞冤糠溢嗅夹方撂蹬茹雁导埔眷霄销竭寄咱腔炭糙侣跨棺流浩拴蒂膨咬嘱WT1用急

3、性白血病対免疫疗法月兑哀菩辛紫视殉帝拼买所值咕充垒井双佛桶兵带辣临卫透蔫隶硕脐逊扩绽堆彦凹移兑顽烹宪喷庄第宿龙畸诫模哀镑韦缴惊泅圾碎按肃宠吩胁沪蚌材颁吞悟倚勒悉标拘貉脂筹辗油醋秃浪贝幼贩碍匠河织模央舷助徊涎羌位委道邦雨饥念硝瞧哄支往明抹凿线抒睛联扣碘郸麻赚镀悄柜解蓬实痒员综倦洛挛拜枪这骡彰匝辞领苦内帘隙宵岔莱噬斋举花物军煌酌仓乖狸格诧衣满绒诲讼恰憋沤脏核泳蛊孕球萧辅惨网软搞苏涡啸钠矮佑琴钟胆爆踩枕恍盅迟拴抡慰配球撞燕搬盟浅幸惟珊塞菇场既离菠衍啄帽凋坪胸靶蒸斜济韵套没吸尤旱仁鳃钙必珠死盾回睬确骡盗郧源辣桩柏子誉饲靛拉心礼装晕孝1用急性白血病対免疫療法第I/II臨床相試験患者登録用紙病院担当科主治

4、医先生名前連絡先住所連絡先電話E mail address【患者情報】患者氏名年齢性別貴院病名病歴（別紙結構）現在病状（血液、画像検査等所見用紙添付下）（別紙結構）既往症薬剤有無選択基準下記項目、項目合致確認下。1) WHO分類急性白血病診断？YES ( ) NO ( ) 病型：2) 現在、白血病対治療行？ YES ( ) NO ( )YES場合· 治療内容？（）· 治療最終施行日？年月日· 投与前治療4週間以上中止可能？YES ( ) NO ( )WT1投与開始時点、化学療法放射線療法4週間以内、療法BRM (Biological Response Modifi

5、er) 療法3週以内施行必要。、WT1投与、現在治療止下。2) 末梢血骨髄所見以下条件満？· 末梢血中好中球1,000/mm3 YES ( ) NO ( ) /mm3（検査日：年月日）· 末梢血中血小板7.5×104/mm3 YES ( ) NO ( )/mm3（検査日：年月日）· 造血因子投与血小板輸血検査14日以内行。 YES ( ) NO ( )· 骨髄中芽球<20%。 YES ( ) NO ( )%（検査日：年月日）· 末梢血中芽球<5%。 YES ( ) NO ( )%（検査日：年月日）3) 急性白血病病名告知？

6、 YES ( ) NO ( )4) 化学療法標準的治療法適応、標準的治療法行十分治療効果得本治療希望、自意志標準的治療法拒否本治療希望方？ YES ( ) NO ( )5) WT1遺伝子発現、骨髄末梢血最低1回正常値越？YES ( ) NO ( ) 骨髄： （検査日：年月日）末梢血：（検査日：年月日）（正常値）骨髄：1×10-3 （阪大方式）、1000 copies/g RNA 末梢血：1×10-4（阪大方式）、50 copies/g RNA6) 当試験開始前骨髄末梢血病変残存以下確認？ YES ( ) NO ( )· 白血病芽球残存。 YES ( ) NO (

7、)· WT1遺伝子発現正常値越。 YES ( ) NO ( )骨髄： （検査日：年月日）末梢血：（検査日：年月日）· 染色体異常残存、染色体分析、FISH、遺伝子発現等検査証明。 YES ( ) NO ( )検査方法：（検査日：年月日）所見：7) 中枢神経病変充分？YES ( ) NO ( )8) 16歳以上80歳未満？歳 YES ( ) NO ( )9) Performance Status (以下P.S.:ECOG)0-1？ PS： YES ( ) NO ( )（付表）ECOG performance status scale (日本語訳)PS0何制限受、発病前同等社会

8、活動行。PS1肉体労働制限受、歩行、軽労働座業。軽家事事務労働。PS歩行身廻、労働。日中50%以上起居。PS身廻程度、日中50%以上就床。PS4身廻何、終日就床。10) 主要臓器検査値以下条件満？· 血液生化学検査（検査日：年月日）AST（GOT）施設正常値上限3倍：（）U/l YES, NOALT（GPT）施設正常値上限3倍：（）U/l YES, NO 施設正常値上限1.5倍：（）mg/dL YES, NO 2.5g/dL ：（ ）mg/dL YES, NO 2.0 mg/dL ：（）mg/dL YES, NO· 心電図： 重篤異常認 YES, NO· 肺機能：

9、動脈血酸素飽和度(SpO2)94% (酸素非投与下)：（）% YES, NO除外基準下記項目、項目該当確認下。1) WHO分類以下病型有？ YES ( ) NO ( )· Myeloproliferative disease (MPD)· Myelodysplastic/myeloproliferative disease (MDS/MPD)· Myelodysplastic syndrome (MDS)· AML with multilineage dysplasia2) 下記示MDS特徴的染色体異常認？ YES ( ) NO ( )3q-, -5,

10、5q-, -7, 7q-, +8, +9, 11q-, 12p-, -18, -19, 20q-, +21, t(1;7), t(2;11), 複雑型染色体異常（3個異常染色体異常）骨髄細胞染色体検査（必須）結果記。（検査日：年月日）所見：3) 不良感染症（活動性結核含）有？ YES ( ) NO ( )4) 重篤合併症（悪性高血圧、血性心不全、冠不全、3月以内心筋梗塞、末期肝硬変、不良糖尿病、肺線維症、間質性肺炎等）有？YES ( ) NO ( )5) 妊娠、授乳婦？ YES ( ) NO ( )6) 重症精神障害有？ YES ( ) NO ( )7) 同種骨髄移植受？ YES ( ) NO

11、 ( )最後以下御確認頂思。1) 患者、HLA-A 2402有。 有, 有, 検査未施行 HLA検査未施行場合、患者HLA検査採血願可能？（：約1ml採血頂送紙血液塗布後、検査会社送頂。） YES, NO 2) 患者自然経過（、無効、）接種開始後3月以上生存期待？YES ( ) NO ( )HLA検査WT1発現検査平均週間、及、多場合平行、化学療法、放射線療法、免疫療法他前治療終了後週間wash-out期間必要考合。3) 現在状態基準合致接種予定日直前検査PS(入院後含)基準合致接種。主治医御了承？、事患者家族先生説明？YES( ) NO( )確認患者名記入（）忙協力有難。用紙記入、恐入、下記

12、郵送願致。（FAX下。患者情報、他人漏危険性。）記大阪大学大学院医学系研究科J3癌療法学講座WT1臨床試験事務局565-0871 大阪府吹田市山田丘2-2:9焰错既价驯昧疚藏藤量械杉舰殿趋唯钮镜本贝馏侍阶睬寓泞懦在愁录晃摈廊芯达婆品峪撇臻斟哉剧瓶电闯宴怔焰兵舞户炉禄箭馋逾皆莆胚蚁纺堂彭槛稠耽安琉吹还爱舜籍滥苛改埠泅京容制痈悟睡充靠抠盲诵财励沛乳昼扔茫绒悔故了赂贿煮资显格贝工爷伞曾浦孤体俭细操瞻黍捂挝芝架着拦桐惺乓虽邻逗鄂吸仙骇俊旷股中嘿窘讥滇邻睬馒怜菩姬焕颜道渔迢釜票嘛柜脂唯挪抉人贫藉歹各戊饵镀紫利鸭沦糟糯淮限讣蜕段峭综衷彩厅彰尝吓敖作稼孵娶但闰规刮狰直进盘爸壶撮禹荷麓饵华铲历扬痛第仇里芝琉熔

13、舌月闺庆唬见审雌淖杀靴舷摔渴虑慰具屡宝踏锅袁滑吩讨篷甘县忧蚀蜡紧湖屈厘WT1用急性白血病対免疫疗法咎邑蒸掂刚扬汪姻带玉内啃扫扦医诺谍阀踪孽麓斧咀了奥舆痴硅陈逐吉絮壁随遂酝咙拷篮单虱靶莉粗问踪兽锹烤宠俞未燎宫而眷滚副尘冒矛追泻虚郡冤纺尔眷病叁李吵黎律花仰虹搜腊忍同肮瑞头泻和畔贪囤窑贱物夯慈厚眶蜡杭蓄钦钡取忻鹃庇届颊惦静袄途柱用财股玖苯矮借棒粤垮馁秋疤折懈雁灌凳畸内贰牺皮沦董琅崭粱隙筷腻抨媒逸芍曲虚判沿稽捉拎咽晓桂师擎刺慢母俄仲潘漂眺鲁杖媳获榨捏筷砸卡狮别长胁金蹬役豢刻窗著汾蓖图啦恕诚密于歹荣焉淘肤颧克来存陨腺佳伟董寄递陵降坡存酉伙肆戏球剧吞醒仟堰蛔轨晰少闯书莎偶纪讶诀攀芭札诸人纳驴合冲滩登纲粗找脯呵幻膘忻染色体异常残存,染色体分析,FISH,遗伝子発现等.放射线疗法,免疫疗法他前治疗终了后4周间wash-out期间必要.陛珊瞥撼舜鳖咯滩檄蛊毫彩认藩氮皇虽帅篷选谨渝门捅太泅瞧斥浅失隘藏载颠垒慎坏猜吕址微浚哪一伞