山东职业健康检查机构资质

1、申请编号：菏卫职申字()第号申请日期：年月日菏泽市职业健康检查机构资质申请表申请机构名称：（公章）填表日期：年月日山东省卫生厅制1填表说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、凡文字后前、后有者，请在与申请内容相符的方框中打“”。五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。七、申请项目：按职业健康监护管理办法 填写，并在附表拟申请项目旁打“”。八、本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。九、呈报申请表

2、时，须提交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件） ；（2）医疗机构执业许可证 （复印件）；（3）申请单位简介（初申请） ；（4）职业健康检查工作总结（续展） ；（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印 件 ）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；（7）完成的职业健康检查报告2 份（续展）；（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）；（9）职业健康检查资质证书原件（续展）（10）职业卫生技术服务承诺书。十、申报材料要求：（1）申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使

3、用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字）。（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。（3）申请资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 1 份，电子版 1 份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。2申请机构名称申请机构地址单位性质邮政编码法定代表人职务科室名称科室人数负责人E-mail固定及手机传 真初次申请申请证书编号：类别续展 有效期：年月日至年月日申请项目清单需附资料清单（按职业健康检查项目分类表详细填写）（ 1） 法人资格证明材料（复印件） ；（ 2）医疗机构执业许可证复印件；（ 3）申请单位简介（初申请） ；（ 4）职业健康

4、检查工作总结（续展） ；（ 5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（ 6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；（ 7）完成的职业健康检查报告2 份（续展）（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告） ；（ 9）职业健康检查资质证书原件（续展） ；（ 10）职业卫生技术服务承诺书。3申请理由：申请单位：市卫生行政部门：法定代表人（签字）：（公章）（公章）年月日年月日4经办人（委托代理人）证明委托人 ：经办人（被委托人） ：联系电话（手机） ：（委托）办理事项：经办人（被委托

5、人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日5职业健康检查机构技术人员基本情况一览表岗位专 业专业工作姓 名职 称科 室年限证书编号健康检查负责人质量控制负责人其他技术人员：卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号6职业健康检查机构仪器、设备清单序计量鉴定购买仪器设备名称型号生产厂家用途状态号编号时间注：请依照附表规定的基本仪器设备配置要求填写。7职业健康检查项目分类表危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业一、粉尘类汽油其他二、放射性物质类（电离辐射）二氯乙烷外照射四氯化碳（九）相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002 （中毒性肝病）三、化学物质类其他GBZ73-2

6、002 （中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属GBZ74-2002 （中毒性心脏病）铅及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002 （中毒性血液病）汞及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ76-2002 （中毒性神经系统疾病）锰及其化合物氯乙烯GBZ79-2002 （中毒性肾病）镉及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002 （职业肿瘤）铍及其化合物氯丙烯四、物理因素铊及其化合物氯丁二烯高温钒及其化合物其他高气压砷及其化合物（不包括砷化氢）局部振动其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激性气体硝基苯五、生物因素氯气三硝基甲苯炭疽杆菌二氧化硫其他森林脑炎病毒光气布氏杆菌氨（七）其他

7、化学物质其他氮氧化合物酚甲醛砷化氢六、导致职业性皮肤病的危害因素硫酸二甲酯五氯酚七、导致职业性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素磷化氢导致噪声聋的危害因素（三）窒息性气体氟及其化合物导致铬鼻病的危害因素一氧化碳四乙基铅导致牙酸蚀病的危害因素硫化氢有机锡九、职业性肿瘤的职业病危害因素氰及腈类化合物（氰化氢）羰基镍十、其他职业病危害因素其他磷及其化合物（不包括磷化氢、磷微波化锌、磷化铅）（八）农药视频作业（四）有机溶剂有机磷农药电工作业二硫化碳氨基甲酸酯类农药压力容器作业苯杀虫脒高处作业甲苯、二甲苯拟除虫菊酯类机动车驾驶作业正己烷溴甲烷、磷化锌、磷化铅其他8职业健康检

8、查检验项目登记是否是否有作业使用仪器类别项目名称操作人开展指导书、编号及型号验血红蛋白测定（Hb）红细胞计数（ RBC ）白细胞计数（WBC ）白细胞分类计数（DC）血小板计数血细胞分析出血时间临凝血时间床一血沉般ABO 红细胞定型检血嗜酸细胞计数验尿液分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间-2 微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间葡萄糖测定临床血清总胆固醇测定生物血清甘油三酯测定化学血清蛋白电泳检验血清丙氨酸氨基转移酶测定血清 -谷氨酰基转移酶测定9是否是否有作业使用仪器类别项 目 名称操作人开展指导书、编号及型号血清碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定尿素测定临肌酐测

9、定床生淀粉酶测定物化血气分析学检验全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定临乙型肝炎 e 抗原测定床乙型肝炎 e 抗体测定免乙型肝炎核心抗体测定疫布鲁氏菌补体结合试验学布鲁氏菌凝集试验检查森林脑炎病毒 IgM 测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微 生炭疽细菌学检查物 学森林脑炎病毒分离检查布氏杆菌培养病 理痰细胞检查10是否是否有作业使用仪器类别项目名称操作人开展指导书、编号及型号学 检查尿脱落细胞检查尿铅毒血铅物化尿锰学检发锰查尿镉血镉尿铊尿砷尿氟尿 -氨基乙酰丙酸红细胞锌原卟啉尿粪卟啉毒赫恩氏小体物血碳氧血红蛋白化高铁血红

10、蛋白定量学血铜兰蛋白测定检尿硫氰酸盐查尿对氨基酚测定血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、 Zn、 Cu、 Fe、 Ca 测定化特骨髓穿刺检查验殊骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数11是否是否有作业使用仪器类别项目 名 称操作人开展指导书、编号及型号淋巴细胞 DNA 损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验淋巴细胞姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验普通透视胸部 X 线摄片胸部高仟伏X 线摄片（固定）临胸部高仟伏X 线摄片（移动）床常规心电图检查功B 超常规检查能神经传导速度测定检查神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图腰椎 X 射线摄片特骨盆 X 射线摄片殊肩 X 射线摄片功髋 X 射线摄片能膝关节 X 射线摄片检股骨、胫骨X 射线摄片查骨密度测定动态心电图头颅 CT12是否是否有作业使用仪器类别项目名称操作人开展指导书