医疗质量持续改进实施方案

1、医疗质量持续改良实施方案The pony was revised in January 2021医院各科室:为持续改良医疗质量,标准诊疗行为,防范和减少医疗纠纷,保证医疗平安.根据国家中管局?三级中医医院评审标准实施细那么2021年版?、?临床科室建 设与治理指南?以及国家卫计委?医疗质量治理方法?要求,结合医院实际,制定 本方案.本方案经2021年3月26日医院医疗质量治理委员会审议通过,于今日下 发,从2021年4月1日起执行.重庆市梁平区中医医院2021医疗质量持续改良实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、治理水平和医疗保健服 务效果的主要指标.医院里的一切工作都必须从

2、提升医疗质量和效劳质量出发,各 项工作的效果都应表达在质量上,因此,质量治理是医院治理的核心.为切实增强 内涵建设,提升医院法制化、标准化、科学化治理的效劳水平,保证医疗质量与医 疗平安,特制定本方案.一、实施依据一国家卫计委?医疗质量治理方法?.二国家中管局?三级中医医院评审标准实施细那么2021年版?.三上级医政治理部门治理文件要求.二、指导思想一实行全面质量治理和全程质量限制.建立从患者就医到离院,包括门诊 医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量治理体系.明 确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任 制结合,保证质控举措的落实.二以规

3、章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善.三强化各种医疗核心相关制度,如三级医师査房制度、会诊制度和疑难病 例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中.四增强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的治理.增强对医疗质 量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督査,掌握动态信息并持续整改提 高.五质量限制部门有方案、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗 活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预举措.三、健全院科质量组织体系满足质量治理与持续改良需要健全院科医疗质量治理组织,实行院科二级负责制.院长、科主任为院、科质 量平安治理第一责任人,要定期专题研究

4、医疗质量与医疗平安工作.健全医疗质量 与医疗平安治理体系和质控网络,设立医疗质量与平安治理委员会,委员会下设医 疗质量治理专家组及医疗平安治理领导组,强化职能科室及医疗质量监管负责人的 治理责任,加大质量限制监管力度.医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与平安治理,负责指导、监督、考 核、分析、评价医疗质量及平安工作,定期进行医疗质量与平安指标的检査分析并 督导落实.监管检査须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改举措、有实际效 果.建立执行部门与监管部门交叉协调治理机制.四、医疗质量治理与持续改良内容一根底医疗质量治理与持续改良1. 核心制度治理认真执行医疗质量和医疗平安的18项核心制度,如

5、首诊负责工作制度、三级 医师査房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级 制度、手术准入制度、分级护理制度、査对制度、病历书写标准与治理制度、交接 班制度、临床用血治理制度、知情同意谈话制度等.增强医疗质量核心制度的治理.进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻,真正做 到制度落实.定期检査使医疗质量治理制度化.新入院病人48小时内必须有主治 医师或高级职称医师査房；术前非急诊、术后必须各有一次上级医师査房；病 人入院一周以上,每周必须有一次高级职称医师査房.每月抽査首次主任副主 任医师査房及首次主治医师査房制度执行情况、抽査术前小结及谈话、手术审 批、麻醉会诊及谈话、输血评估

6、、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接 班等制度落实情况.有效防范、限制医疗风险,及时发现医疗质量和平安隐患.2. 病历质量治理(1) 贯彻落实?(中西医)病历书写根本标准?、?医疗机构病历治理规定?、?侵权责任法?等有关规定.(2) 强化证据意识,医疗文书书写及时、准确、完整、标准,及时打印上架 并签字.(3) 建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度,提升甲级病历率.医 院甲级病历到达90%以上,无丙级病历,出院病历限期归档.(4) 增强运行病历的监控与治理,重点检査与医疗质量和患者平安相关的内 容.做好各个环节质量限制.增强病历书写的质量教育,每年新职工上岗前进行病 历书写标准教

7、育.定期检査病历书写的环节质量和终末质量,各类检査结果均纳入 医疗效劳质量治理考核,与当月奖金挂钩.3. 单病种质量治理和临床路径治理重点以重庆市卫计委规定的100个单病种和本院制定各科试点的临床路径治理 病种.住院患者均有适宜的诊疗方案,符合路径治理病种严格按路径表执行,认真 进行路径变异分析,严格符合标准.持续提升诊断、治疗质量,包括：诊断准确, 治疗平安、及时、有效、经济.(1) 临床路径治理1) 符合准入标准的,签署?临床路径治理知情同意书?,下“按临床路径管理医嘱,患者进入临床路径治理.2发现患者在接受临床路径诊疗效劳的过程中出现变异或其它情况的,经过 分析符合临床路径的退出条件,经

8、治医师填写?临床路径变异退出记录单?,并将 相关变异分析处理情况记录于病程中.出院时在科室?临床路径治理本?中填写?单病种及临床路径变异退出登记表?以便进行分析总结.3符合临床路径退出条件的,签署?退出临床路径告知书?,下医嘱停“按 临床路径治理,患者退出临床路径治理.4按临床路径诊疗流程执行完毕,符合国家公布的各病种临床路径文本制定 的相关出径标准者,准予出径.2单病种治理1符合单病种准入标准,并按单病种限价治理的病例,签署?按单病种收费 治理诊疗协议书?,下“按单病种治理医嘱,患者进入单病种治理.2根据患者病情,在需要使用血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高 值耗材,或进行不在病种临床

9、路径内的工程及与病种无关的诊疗时,所产生的各项 费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的,需沟通后签署?单病种付费额外支 付费用知情同意书?.3发现患者在接受临床路径诊疗效劳的过程中出现变异或其它情况的,符合 单病种临床路径的退岀条件,经治医师填写?临床路径变异退出记录单?.并将相 关变异分析处理情况记录于病程中.出院时在科室?临床路径治理本?中填写?单 病种及临床路径变异退出登记表?以便进行分析总结.4符合单病种退出条件终止限价治理的,需沟通后签署?终止单病种限价管 理告知书?,下医嘱停“按单病种治理,患者退出单病种治理.5单病种按临床路径诊疗流程执行完毕,符合国家公布的各病种临床路径文 本

10、制定的相关出径标准者,准予出径.6第一诊断符合单病种治理的病例未进入单病种治理或退出单病种治理的病 例,经治医师填写?第一诊断为单病种且未按单病种结算方法结算备案表?交医保 办备案留存.二医疗质量关键环节治理与持续改良1. 急危重患者治理1执行危重病人抢救及报告制度,在抢救的同时,逐级报告,必要时组织 科间和全院会诊及抢救.2落实危重患者病情评估,根据相关诊疗指南及时诊断治疗.院前急救出 车时间W 5分钟.从患者入院到开始处置时间W 5分钟,紧急抢救患者如心衰、 呼衰、休克、脑疝等立即采取相应救治举措；急诊输血时间9分钟；新入住转入1分钟内有初步处理意见.3病历书写及时、准确、标准,根据?病历

11、书写标准?执行.首次病程记 录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名,首次上 级医师査房记录应在患者入院24小时内完成.病程记录每天至少一次,但出现病情变化须随时完成病程记录(施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录),需记录 病情变化时间及医生到位的准确时间.抢救、应急处理的准确时间.(4) 病例讨论根据疑难病例讨论制度执行.(5) 急诊急危重病人会诊应在 1()分钟到达现场.(6) H诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化 者必须组织相关专业会诊,住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须疑难病例讨 论,尽快明确诊断,制定相应诊治方案和方案.疑难危重死

12、亡病例要组织相关部门 和人员及时进行讨论分析.(7) 履行告知义务.入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化 情况、治疗效果和患者及家属意见,更变诊断需告知患者及家属并有沟通签字,病 危者有病危通知书,手术、有创检査(治疗)、输血治疗、使用自费工程、放弃抢 救等患者或委托人须签相关知情同意书.紧急情况时,假设无法与家属取得联系,为 抢救患者生命,可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗举措.事 后及时将诊疗情况向家属通报,并将通报的内容和家属的意见记录在病历上.(8) 急诊手术当日实施、抢救手术W1小时实施.紧急手术应在15分钟内开 出术前医嘱,3()分钟内做好必要的术前检査

13、及相关准备,麻醉科在接到通知后应立 即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检査病人并随病人进入 手术室,麻醉手术科必须在3()分钟内完成各项准备.急症抢救手术由有关专科按 医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀.(9) 严格执行交接班制度和査对制度,口头医瞩执行时,应加以复核,并于6 小时内及时、完整、准确补录医嘱.2. 围手术期治理(1) 术前检査齐全,准备完善,做好各项术前准备工作,纠正手术相对禁忌 症.做奸手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、 手术査对、签署知情同意书、手术平安核査等工作.(2) 择期手术前,必须完成必要的辅助检査

14、,尽可能明确诊断,按规定进行 术前讨论.大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定较详细 的手术方案.(3) 择期手术应予手术前一日,急诊手术提前3()分钟通知麻醉手术科,参加 手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到.(4) 术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书.(5) 手术人员安排根据?手术分级治理?标准执行.(6) 严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外等均应及 时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报.(刀标本必须病检,不愿病检的患方必选签字,必要时展示给病员及家(8)围手术期抗菌药物使用应严格根据“抗

15、菌药物分级治理方法执行.3. 输血治理(1) 严格执行?医疗机构临床用血治理方法?、?中华人民共和国献血法? 等规定,医院成立输血治理委员会,严禁非法擅自采血.(2) 输血科严格执行?临床输血技术标准?,严格根据?全国临床检验操作 标准?执行交叉配血、Rh(D)血型检査及抗体筛选试验.(3) 输血科严格掌握输血适应症,无输血指征病例拒绝配血.对非抢救用血 病例必须先査血确定输血指征,指导临床严格掌握输血适应症,科学合理用血.制 订用血方案,不得浪费和滥用血液.医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性 质.(4) 申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性,以及输血存在的风 险,输血前签订输血

16、治疗同意书征得病员及家属同意.(5) 采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核査.输血过程 中严密观察受血者有无输血不良反响.(6) 输血后24小时内复査血常规等,及时评价输血效果10()%.(7) 输血前完成相关检査.首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、 HbsAg、Anti-HBs、HbcAgx Anti-HBu、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HlVl/2.梅 毒,病情允许时需做ALT.再次输血必须作血常规检査.检验结果必狈填入?输血 治疗同意书?、?输血申请单?.(8) 输血根据?临床输血技术标准?操作.严格执行双人査对,发生输血不良反响,主管医生应逐项填写

17、“输血不良反响回报单,连同血袋、输血管一起于 送输血科至少保存一周.输血科对每例输血不良反响病例进行追踪调查,每月统计 上报质控办.医院输血治理委员会应对输血不良反响进行定期分析,制定对策,不 断提升临床输血平安水平.(9) 实施临床用血申请、登记制度,执行输血前平安检验和核对制度.为临 床提供2 4小时供血效劳,满足临床需要.患者病情需输血治疗时,由经治医师决 定需输血量、成份、性质.逐呗填写?临床输血申请单?,由上级医师核准签宇, 连同受血者血样于预定输血日期前(急诊用血及时)送交输血科备血.(1()临床用血实行分级治理,履行用血报批手续,：同一患者一天申请备血 量少于&)()毫升

18、的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级 医师核准签发前方可备血；同一患者一天申请备血量在80()毫升至1600毫升的, 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主 任核准签发后,方可备血；同一患者一天申请备血量在160()毫升至200()毫升的, 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报 医务部门批准,方可备血.同一患者一天申请备血量到达或超过200()毫升的,由 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报分 管院长批准,方可备血.急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续.(11) 输血

19、科定期检査血液检测试剂原始凭据及使用记录,开展冰箱消毒与细菌培养.(12) 输血科定期检査核对血液出入科专用记录簿中双签名是否符合要求.(13) 输血用器材必须符合国家标准,有三证(产品许可证、卫生许可证、医 疗器械注册证)o(三)医技科室质量治理与持续改良：1、超声放射医学影像质量(1) 为临床提供专业设备(设施)及2 4小时急诊检査效劳.(2) 执行技术操作标准与质量限制标准,开展临床随访、疑难讨论.(3) 医学影像质量符合临床要求并到达相应标准.(4) 检诊报告及时准确标准,有审核制度,所有检诊报告需经执业医师审核 签名.(5) 落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度.(6) 严格执

20、行设备专(兼)职人员负责与维修保养制度,认真做奸记录.2、检验质量(1)贯彻落实?病原微生物实验室生物平安治理条例?等有关规定,严格执 行各种检验制度. 检验工程满足临床需要,并提供2 4小时急诊检验效劳.(3) 全面开展室间质控并记录,建立过失事故登记本,并有整改举措.(4) 检验结果准确无明显误差与漏检.检验报告及时、准确、标准,报告单 有审核人签字.(5) 检验标本采集运送和保存符合要求,有信息结果反响,有急诊、危急值 以及重要标本采集时间记录.(6) 遵守检验工程和检测仪器操作规程,定期校准检测系统.五、医疗质量持续改良质控工作方案(一) 全年继续增强对病历的质量限制,落实医疗核心制度

21、,注重医患沟通环 节,把平安防范工作做实做细.(二) 结合三级中医医院创立要求,指导催促各临床及医技科室建立、完善相 关质限制度与各种质控治理记录本.(三) 每季度组织召开全院医疗质量与平安治理例会一次,对全院医疗质量与安 全进行调査研究和分析,反响医疗质量存在的问题,研究医疗质量治理问题和解决 方案,部署下一步工作,对存在的问题及时分析、总结,提出整改和解决的举措, 催促有关科室及责任人进行整改.(四) 2()18年质控工作重点方案表工程第一季度第二季度第三季度第四季度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月医疗文书书写A-AAAA-AAA-A病历书写质量及签字及时性知情同意沟

22、通治理合理用血治理抗生素合理使用情况围手术期治理合理检査台理用药治理制度危急值报告制度A值班和交接班制度A三级医师査房制度单病种与临床路径质量治理设备校正维护治理一医疗不良事件治理A注：注明为该月督査内容.六、质量治理与持续改良限制方法一完善院级监控考核评价机制各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、中医特色监测等 方面,增强治理.1、质控办逐日在医院局域网上对医院住院运行病历质量进行日常抽査,上下 午下班时对发现的质量缺陷在医院局域网的“质控办文件夹 0中按科室进行通 报告知,管床医生每日自行关注浏览,对于通报的缺陷限期责任人在通报之时起48 小时2天内进行整改,对限期未整改的缺陷进行扣分.2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成情况、打印情 况进行检査考评,对发现的质量缺陷进行扣分.3、每月对病历中