九略—中山人民医院总体发展战略咨询—规范医疗质量管理有效杜绝医疗事故2002年医疗质量检查汇报材

1、标准医疗质量管理有效杜绝医疗事故中山市人民医院20022002 年是我国正式参加 WTOWTO 的第一年，半年来，我院在市 卫生局的正确领导下，认真贯彻卫生局年初制定的 ?中山市 20022002 年卫生工作意见?的精神，因应新的?医疗事故处理条例?在下 半年即将实施，我院在医疗质量方面做大量工作，务求切实提高 医疗质量，防范医疗纠纷，彻底消灭医疗事故。我院将?中山市 人民医院医疗质量管理方法?作了较大篇幅的修订，将医疗效劳 质量作为硬指标，将医疗质量管理布置到各个科室，将责任落实 到个人，将奖罚条例具体化，增加了医疗质量管理的可操作性和 客观性。全体职工同心协力、发奋向上，开拓进取，在医疗质

2、量 方面切切实实地抓生了效果，取得了实绩，具体汇报如下：一、严格病历书写标准，彻底消灭乙级、丙级病历。在医务科和信息科的严格管理和监督下，各医疗临床部门严 格执行?广东省病历书写标准?。加大病历质量的监控力度，采取 常规检查与突击检查结合，日常检查、院长总查房与医院全面质 量管理小组的检查相结合的方式，切实地加强了病历质量管理。今年上半年，抽查环节病历 14951495 份，急诊留观病历 17631763 份， 按病历书2002上半年医疗质量检查汇报材料写标准评定，全部评为甲级病历，彻底消灭了乙级、丙 级病历。二、加强病案管理，向电脑化、科学化管理模式迈进。 我院有健全的病案管理机构，有专职病

3、案管理人员。1 1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。19941994 年我院完善原有的病案管理机构并 成立病案委员会，现病案委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由两位副院长担任，秘书长由信息科长担任，各临床医 技科主任、办公室主任、门诊办主任担任委员。病案委员会承当 着监督病案管理制度、审核新病案内容、调查了解病案书写质量、 定期向医院领导汇报病案管理委员会工作用于等任务。病案委员会下设病案质控小组，由医院的老专家、各科二线以上人员及病 案室负责人担任。2 2、病案管理组自 19731973 年

4、成立以来，不断开展壮大，病案 管理人员由 19731973 年的 1 1 人开展到现在的 1212 人，其中副高职称 2 2 人，病案专业人员占 42%42%。现每年回收病案 2000020000 余份，病 案利用近万份。20022002 年 1 1 月病案管理组成为一级职能科属下的 二级科室。今年病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的 科学化管理工作流程。共分成四个专业组：回收、归档组，质控组，编码组，供给组，负责病案各个流程工作。每个环 节都有特定的操作标准和工作时间。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由副主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制，

5、并负责实习生、新分配医师、护士的病案书写标准的岗前培训工作。 有病案室和病案阅览室，病案室设施配套：1 1、医院设有病案室和病案阅览室。约 300300 平方米。2 2、病案储蓄室共存病案 23.223.2 万份。并以每年 2 2 万的速度递 增。3 3、病案室实现机算机管理。共有计算机5 5 台，自 19921992 年开始已实行计算机病案首页管理，利用计算机对病案进行三索三 登。使用 ICD-10ICD-10 电子辞典进行疾病分类编码。病案和统计室联 网，做到资源共享。4 4、今年为加强病案的保管及共享利用，开展对旧病案的光 盘存贮。 把病案管理制度并纳入医院工作制度：1 1、一直以来医院

6、有健全的病案管理工作制度，病案利用开 放制度和病案管理人员职责。2 2、针对?最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定?、国 务院?医疗事故处理条例?及?医疗机构病历管理规定?由台，我院及时对医院的病案书写标准、病案奖罚制度、病案利用开放制度进行修订，使病案管理质量更为提高。2002上半年医疗质量检查汇报材料 病案管理人员能熟练掌握及操作病案管理业务。1 1、病案室共有病案管理人员 1212 名，其中病案专业毕业的 5 5 人。全体病案管理人员能熟练掌握病案管理业务，能完成病案管 理的根本工作，如病案的回收、整理、编码、归档、借阅以及熟 练运用电子计算机进行三种根本索引的检索。并在此根底上协助

7、 医院管理部门、临床医务人员对病历进行二次的检索利用。2 2、对新同志上岗前进行病案管理工作制度及病案管理业务 的培训。并定期给予小讲课，学习病案管理业务。其它同志分别 参加全国权威学术机构举办的病案管理专业继续教育培训。3 3、每年选派人员参加全国、全省的学术研讨会，随时掌握 全国病案管理的新动态，专业技术水平不断地提高。4 4、开展新业务、新技术及科研工作，今年有两篇文章在国 家级杂志上发表，另有两篇论文收集在省学术会议论文集上。5 5、完成病案管理实习生的带教工作。三、充分发挥主观能动性，创急诊优质管理。今年 4 4 月，急救中心新大楼落成启用，布局更为合理，并配 备了 X X光室、检验

8、室、留观区、急诊 ICUICU、药房收费处等，使科 内各诊疗室的工作达标准化、程序化，使人流、物流走向合理有 序，有效防止院内交叉感染。今年上半年，在原有急诊工作制度的根底上， 重新修订了?中 山市人民医院急诊科工作制度?，进一步完善急诊管理，使急诊科 的十二项工作制度得以逐项落实。根据急诊科急危重症和创伤事故病人多特点，狠抓“急字 的落实，各项抢救工作表达“稳、准、快，以分秒必争姿态，不 断提高医疗质量和抢救能力。各临床科室派生医师轮转必经医教 科审定，具有三年以上临床经验，有一定的技术水平和实践能力； 急诊专业医师、急诊专业护士占急诊科人数一半，以保证较高水 平的医疗质量。要求急诊科医护人

9、员根本功过硬， 抢救操作熟练， 掌握主要急危重症和生命支持治疗，且有应急本领。完善急诊质量管理认真落实急诊科工作制度及实施细那么，各级人员职责和岗位 责任制，首诊负责制度，危重病人抢救制度，疫情报告制度等。为适应新急救大楼结构布局及功能，实行大楼构建分层分区 管理，每层的设施、内外环境有专人负责管理，每个功能区的工 作安排、质量监控由小组长负责，使医护人员权责清楚，做到既 分工又合作，在共同目标下努力工作，保证各项医疗工作正常运 作并维持相对稳定。院前急救分秒必争120120 指挥中心增加了两部 120120 急救机，安装了无线通讯 设备，2 24 4小时由护士专门受理急救。 护士经培训和标准

10、化用 语，业务能力及效劳质量有新的提高；建立由车登记表对院前急救效能评估及质量监控。在去年于广东地区率先开创把先进ICUICU设备和抢救技术带到病人身边的急救新模式根底上，今年又把 EICUEICU 医生2002上半年医疗质量检查汇报材料推向院前急救，使院前急救工作更快捷、准确、有效。 上半年由车 1581581 1次，比去年同期增加 23.57%23.57% o o 上半年在卫生局 的支持下，急救中心新招标购置 2 2 台奔驰急救车。充分发挥抢救室作用抢救工作由总住院医师、接诊医生负责，二线、 EICUEICU 医生 协助及指导。抢救室宽敞、明亮，可摆 3 34 4 张抢救车床，病人推 入抢

11、救室后按病情分区并拉上布帘，保证抢救病人时争分夺秒和 不受外界干扰。抢救设备齐全，摆置合理，急诊药品完好率 100%100% , , 危重病人抢成功率 97%97%。严格遵守制度在急诊观察室及急诊病房，各级人员均认真执行三级查房制 度及会诊制度，做到 2424 小时明确诊断。执行医嘱及时，护理技 术操作总合格率98%98% , ,根底护理合格率 98%98% o o五完善急诊病历观察、监护病人一律建立病历，由病案室保存； 6 6 月下旬成 立综合病区，建立表格式住院病历，对住院病案标准，还需下大 功夫。六建立具特色的创伤外科急诊大楼有标准化急救手术室，在院领导大力支持及手术室麻醉师、护士配合下

12、，开展了创伤急诊手术，如开放性颅脑损伤、 脑疝、硬膜外下血肿，四肢骨折，股动静脉断裂等，真正落 实首诊负责制、省时，减少推诿，减少死亡和并发症率，缩短住 院时间，减轻社会及患者的经济负担，有利于急诊队伍建设。七高标准的 EICUEICU强化无菌意识，严格无菌操作及隔离制度，减少交叉感染 时机；2 2入 EICUEICU 的危重病人由 EICUEICU 医生专门负责，保证观察、治疗连续性；加强技术培训，掌握监测和强化治疗手段。EICUEICU启用三个月来，除对危重病人进行常规生命体征监测，应用呼吸 支持措施外，还进行漂浮导管、动脉血压、中心静脉压、颅内压 监测等，大大提高诊断治疗水平，危重病人抢

13、救成功率提高。另外，在人员培训方面，急诊科不定期对科内人员进行急救 技术考核，还对医院抢救队的成员进行不定期的应急检查。大大 提高了急救人员的抢救技术水平，危重病人抢救成功率达9595 %。在市内屡次重大事件中，我院抢救队伍都能第一时间到达现 场，参加抢救工作，充分表达了我院急诊科的应急能力和综合实 力，并屡次受到上级部门的肯定。四、严格执行临床科室管理制度，切实提高医疗质量。临床医疗查房制度临床医疗查房制度贯彻实施，成效如何，直接影响着医院的 医疗质量和医疗平安，因此，我院将临床医疗查房制度摆在十分 重要的位置，严格执行三级查房制度。一线医师每天查房至少两次，二线医师每日查房不少于一次，三线

14、医师每周查房1 12 2 次2002上半年医疗质量检查汇报材料节假日仍坚持三级负责制。对于二线或副主任医师以上人员，要 求全部由门诊 1212 次/周，大大提高了门诊部的技术水平。医 教科人员每天都深入临床第一线，督查三级查房制度的落实。临床值班制度临床值班的总原那么是一线全面负责，总住院参与协助，二线具体指导，三线催促保证。坚持每晚 8 8 时后均有一、二线的医师 在岗在位。由医务科不定期检查监督，由人事科检查排班情况是 否合理。切实落实术前讨论，疑难病例讨论、急危重病人抢救制 度。经自查，我院所有择期手术病人均有三级查房，所有的手术 均有术前讨论，分为科内讨论、专业组讨论或手术者术前紧急讨

15、 论等形式。对于入院 1 1 周仍未确诊或治疗无效者，我院各临床科室都将 作为疑难病例，由科主任主持进行科内讨论。医疗会诊制度我院根据不同的情况，将会诊分为科间普通会诊，院内集体 会诊、急会诊、院外会诊、外院要求我院会诊等方式，对各种方 式均作由明确的规定和具体作法，使会诊工作制度化、标准化。今年上半年，由医务科组织的院内扩大会诊8 8 次，协助区镇会诊3636 次。五查对制度和交接班制度查对制度和交接班制度是保证医疗平安，防止过失事故发生 的重要措施。我院在医疗活动过程中，严格执行三查七对制度。 值班人员严格遵守排班，坚守岗位，交接班工作做到书面交班与 床边交班相结合，确保了医疗平安，今年上

16、半年，全院未发生重 大医疗事故、过失。五、严密监管的医院感染管理为加强医院感染的管理，防保科下设医院感染管理科，专责 进行医院感染的监管工作。有专兼职医院感染管理人员 4 4 名, 定期下科室进行检查催促医院感染工作。全院完善了医院感染管理的三级网络，医院感染管理委员会 医院感染管理科-各科室医院感染管理负责人医师和环境消毒监测护士。医院感染管理科与检验中心联合进行医院感染发病率监测， 定期或不定期进行空气、医用物品、医务人员手部等进行细菌学 监测，还经常性检查催促医院感染病例的填报工作符合上级要求， 做好医院感染病例漏报补登工作，传染病漏报率为0 0。并制定和 执行医院感染管理各项规章制度，

17、如：消毒隔离制度、细菌学监 测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告2002上半年医疗质量检查汇报材料一10一制度等。医院感染每月、每季、每半年有资料报表及小分析。有 效地控制了医院感染发病率。今年上半年，全院感染率为 4.82%4.82%另一方面，医院感染管理科在抓好宣传教育、培训工作方面 还取得了优秀的成绩，今年上半年已对新毕业医护人员进行了培 训及考核和全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核， 成绩达优秀以上。医院感染管理能做到标准化、标准化，去年发放了卫生部新 制定编写的?医院感染管理汇编?给各科室，以供学习应用。严格按照卫生学标准，真正做到医疗与生活区分开、门诊

18、与 病区相对隔离，有消毒灭菌效果监测。医务人员熟练掌握消毒、灭菌原那么，并按规定穿工作服上岗， 标准抗生素的使用范围，根据我院的实际情况，将常用抗生素分 为一线、二线抗生素，二线抗生素必须由二线医师以上人员签名 方能使用，做到合理使用抗生素。上半年抗生素使用率为77.977.9 %。手术室、产房、无菌物品供给中心、制剂室严格区分清洁区、 半清洁区、污染区，并有相应配套设施；门诊、病房、治疗室、 产房、手术室、母婴同室、检验科、口腔科、内窥镜室支纤镜、 胃肠镜、喉镜、鼻咽镜等部门，均符合医院感染管理要求。一 次性使用医用器具，污水、污物处理均符合医院感染管理标准。六、充分发挥医务科综合协调作用，

19、努力提高医疗质量综合水平。2002上半年医疗质量检查汇报材料-11-医务科是我院的医疗质量管理的具体执行机构，医院领导班 子十分重视医疗质量的综合管理，将医疗质量综合管理提升到较 高的层面。每年年初，医务科都根据医院的实际情况作由前瞻性 的管理方案和规划，作为全年的工作导向，同时严格按照?医疗 质量管理方法?进行操作，努力做到每项工作有根有据，按部就 班，实施到位。作为监管协调部门，医务科的人员每天深入临床第一线，检 查各级人员在岗情况，落实首诊医师负责制，总住院医师值班制 度，加强三级查房管理，落实疑难病例、危重病例讨论等医疗制 度的落实。真正做到严抓严管，使全院的综合医疗质量水平大为 提升。狠抓医疗制度落实：20022002 年上半年我们以保证医疗平安， 防止医疗缺陷的发生， 提高医疗质量为主题，