建筑工程和政基础设施工程质量安全监督备案表

1、附件成都天府新区建筑工程和市政根底设施工程质量平安监督备案表建筑工程监督备案号 工程名称 建设单位 盖章备案日期年 月 日工程概况工程地址勘察单位资质 等级设计单位施工单位监理单位建设代理单位建筑面积m结构类型2层数地下层地上层总咼m绿色建筑星级装配式建筑率电梯台自动扶梯台根底类型及深度脚手架种类及架 体高度工程造价万元其中：平安文明 施工费万元监理合同价万元工期天施工图设计文件审查机构施工单位平安生 产许可证书号建设代理单位工程负责人电总监理工程师勘察单位负责人设计单位负责人话施工工程经理平安生产水平考核证书号平安工程师姓名职称证书号及平安生产水平考核证 书号平安员姓名平安生产水平考核证书号

2、见证取样送检人备注以下内容需根据 施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料在所选工程 打“凡属其它的工程,需填写具体的内容.工根底结构型式筏板或箱型根底独立柱基条型根底墩基础桩基础其它地基类型天然地基程复合地基C F G复合地基振冲复合地基高压旋喷复合地基基复合地基类型压力灌浆复合地基换填地基其它普通预制桩本预应力管桩桩根底类型振动沉管灌注桩大直径人工挖孔桩其他类型桩基情钢结构普通钢结构包括网架结构子分部网架预应力结构工程建筑节能配电系统工设备安装给排水自动喷淋公用建筑装饰及吊顶程楼宇对讲系统石材基建 筑 幕墙玻璃铝塑板其它本结构转换层新技术、新工艺、新材料采用情况情况其它需要说明的情况：-

3、7 -工程地址地图标 示：电子地图截屏 后彩色打印或粘贴匡丄工H12S巴址的II沽氐沖厂求旦帼珈;決例如图成都天府新区建筑工程和市政根底设施工程质量平安监督备案表市政根底设施工程监督备案号 工程名称 建设单位 -3 -盖章备案日期年 月 日工程概况工程地址勘察单位资设计单位质施工单位等监理单位级建设代理单位工程规模建设长度、管径区间、道 路宽度或面积根底类型及深度脚手架种类及架 体高度绿色建筑星级装配式建筑率工程造价万元其中：平安文明 施工费万元监理合同价万元工期天施工图设计文件审 查机构施工单位平安牛 产许可证书号建设代理单位工程负责人电话总监理工程师勘察单位负责人设计单位负责人施工工程经理

4、平安生产水平考核证书号平安工程师姓名职称证书号及平安生产水平考核证书号平安员姓名平安生产水平考核证书号见证取样送检人备注以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写,在所选的相关工程打或填写具体内容基础类型下部结构类型上部结构类型有预应力选1,无预应力选2工桥桩根底刚性 扩大 根底其/、它桥墩桥 台承台盖梁简 支 梁连 续 梁拱 桥刚架桥斜 拉 桥钢结构其/、它程1212i212梁桥梁全长m荷载等级桥梁最大跨径m)备注基单跨联多跨 联城一A 级城B 级河堤基础类型主体结构类型全长m备注本桩根底砼根底有荷卸台无荷卸台情下基础类型主体结构类型泵房全长m开挖 方式备注穿 隧 道桩根底钢筋砼 底板框架U型槽有无况道面层结构类型道路全长m道路宽度m备注路水泥砼沥青砼-7 -排水管 径mm管道类型全长m备注雨水主管污水主管砼平 口管承插 管塑料 管工 程 基 本 情 况给水设计压力MPa管径(mm)管道类型备注钢管PCCP管球墨铸铁管电 力 浅 沟全长m结构类型备注U型槽排管砖砌体煤气设计压力MPa管径(mm)全长m重要穿跨越管道类型备注钢管PE管其它水 处 理 构 筑 物几何尺寸m根底类型主体结构类型有预应力选1,无预应力选2备注钢筋砼 底板其它现浇预制安装1 21 2-9 -新技术、新工乙、新材料采用