急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)

1、急性肺心病诊断和治疗的临床思维定义肺原性心脏病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺心病诊断的临床思维（一）临床思维基础（二）临床思维要点急性肺心病诊断临床思维的基础1.急性肺心病的临床表现症状体征2.急性肺心病的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查急性肺心病的临床表现 （1）症状呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 惊恐不安急性肺心病的临床表现（2）体征 肺动脉高压和右心扩大的表现 心功能不全的表现 呼吸系体征急性肺心病的实验室检查 （1）动脉血气和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺顺应性 气道阻力 PaO2 A-aDO2(2)D二聚体 反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500

2、g/L，可排除诊断(3)心电图 非特异性改变 窦性心动过速 ST-T改变 右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 典型的SI QIII TIII少见（4）超声心动图 肺动脉高压 右房大 右室大 肺动脉血栓 右房右室血栓（5）核素肺通气/血流扫描 血流扫描正常可排除肺栓塞 确立诊断要求 通气/血流扫描 无创性 作为肺栓塞筛选指标。（6）X线 胸平片局部肺血管纹理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。气管和纵隔向患侧移位横膈抬高胸腔积液征右下肺动脉增宽肺动脉段凸出（6）X线 胸增强CT和核磁共振 显示肺血管血栓的部位、形态 管壁管腔情况 显示肺动脉扩大 右室扩大（6）X线

3、 肺动脉造影 敏感性和特异性高 经典的诊断方法 有创性 操作复杂 并发症其他临床表现和实验室检查 基础心肺疾患 肺栓塞危险因素 肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）（二）急性肺心病诊断思维的要点1、有无急性肺心病2、栓子的性质和来源3、肺栓塞的部位、范围和程度4、有无肺梗死5、有无危险因素6、有无心功能障碍7、有无呼吸功能衰竭急性肺心病诊断思维的要点1、有无急性肺心病2、栓子的性质 血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源 下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性急性肺心病诊断思维的要点4、肺栓塞的部位、范围和程度 肺动脉主干或分支 单肺、双肺 单发、多发5、有

4、无肺梗死6、有无危险因素 凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查急性肺心病诊断思维的要点7、有无心功能障碍 肺动脉高压 右心衰竭 休克8、有无呼吸功能衰竭 PaO2 PaCO2 pH A-aDO2（三）鉴别诊断1.鉴别的疾病 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 哮喘 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 癔症2.鉴别诊断的思维(1)症状和体征的特点(2)伴随的症状和体征(3)相关病史的提示

5、(4)有关实验室检查的结果（四）实验室检查项目的选择和结果的分析实验室检查项目的选择和结果的分析 1、实验室检查项目的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费高危因素 X线胸片 超声心动图症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影提示急性 血气分析 增强CT 肺心病 D-二聚体 MRI 2、实验室检查结果的分析 有无异常。 是否误差所致。 异常的性质和程度。 测定结果的临床意义 对诊断和治疗的影响。二、急性肺心病治疗的临床思维(一)急性肺心病治疗思维的基础(二)急性肺心病治疗思维的要点急性肺心病治疗思维的基础1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法急性肺心病治疗思维的基础1.

6、了解病情 栓子的性质来源、部位、大小、范围 有无肺梗死 危险因素及其可逆性 心肺功能状况急性肺心病治疗思维的基础 2、了解病人 一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等 伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术 伴随用药 药物过敏史急性肺心病治疗思维的基础 3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗） 溶栓疗法 抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 循环支持（抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持（氧疗、机械通气） 指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、响疗效的因素（二）急性肺心病治疗思维的要点1重症监护和急救措施2急性肺栓塞溶栓治疗3抗凝治疗4介入或手术取血栓5

7、. 防止复发1重症监护和急救措施 监测指标： 心率、心律、呼吸、血压、 体温、心电图、中心静脉压、动脉血气 一般处理： 止痛、缓解肺血管痉挛 循环支持： 抗休克、抗心衰、抗心律失常 呼吸支持： 氧疗、支气管扩张剂、机械通气2急性肺栓塞溶栓治疗 指征： 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克伴动脉低灌注右心功能不全2急性肺栓塞溶栓治疗 （2）禁忌症 绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血 相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的

8、重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等2急性肺栓塞溶栓治疗（3）药物的选择 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-t PA）2急性肺栓塞溶栓治疗（4）剂量、给药途径和疗程 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时 链激酶：负荷量25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时 r-t PA: 50-100mg持续静滴2小时。2急性肺栓塞溶栓治疗(5)药学监护 疗效：症状、体征、实验室检查 不良反应：出血，停药，用对

9、氨基苄胺或氨基己酸 实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗3抗凝治疗 指征：防止血栓再形成和复发 禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压 药物： 普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素开始应用后第13天加用华法令。两药联合应用至少45天，最后单用华法令 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服华法令 3-6个月（4）药学监护 疗效 不良反应 出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K 实验室监测 肝素：最初24小时每隔46小时测定APTT，据此调节剂量，使APTT达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第35天、710天和14天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定 华法令：每天测INR，根据INR调节剂量，保持INR达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监测INR 23次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次4.介入或手术取肺动