外科病人的液体管理

1、 外科病人的液体管理 总体液约占人体体重的 60% 其中血液相当于体重 7-8%。4000-5000ml左右 估算男：70ml/Kg 女：60ml/Kg 常用输液： 2. 乳酸钠林格液 “平衡液创伤急救替代细胞外液 % 碳酸氢钠溶液 %-10% 葡萄糖溶液5%是等张。对有脑功能不全危险的不主张用 6. 复方氯化钠 林格溶液用途同生理盐水 胶体： 1.水解蛋白 适应于营养小良、低蛋白血症 2. 石旋糖酎 可代血浆用、改善微循环，升血压 3. 白蛋白 适应于低蛋白血症，另外烧伤、失血性休克? 4. 愈甲淀粉 补充蛋白质、减轻组织水肿 5. 羟乙基淀粉 合成淀粉，作为白蛋白的替代物 白蛋白、右旋糖酊

2、、羟乙基淀粉用的多些好似，另外愈甲淀粉居然是蛋白质 补液时PCW棵持在20mmH姒下不会导致肺水肿 围术期液体治疗 补液根本： 生理需要量+累计损失量+继续损失量 生理需要量:1500ml-2000ml。尿量在里面 累计损失量：根据失水程度、类型、血钠浓度、血细胞比容 Hcto 继续丧失量：呕吐、引流液量等。 脱水轻度无病症；丧失量为体重 2-3% 中度神志冷淡、体位性低血压、心动过速、脉细； 6-8% 重度澹妄、低血压眼球凹陷，肢冷10% “先快后慢第一个8-12h输入总量的1/3-1/2 ,余下第二、三天补足。第二个阶 段为后12-16h，补充生理需要量+继续损失量，速度可慢。 如一个60

3、kg轻度脱水缺水1200ml-1800ml，那么第一个 8-12h补400-900ml ,后 12-16h生理需要量1500ml+继续丧失量 晶体液与人工胶体并用 ，比例为 1 ： 0 . 6 1 术前 钠浓度正常-等渗性缺水-轻度平衡盐液；中度重度平衡盐 +血浆 钠偏高 - 高渗性缺水-轻度饮水、5%i萄糖；中重度血浆、代血浆或 平衡液 根据病症、脱水种类确定补液的量、种类 电解质: 补钾：1.能口服尽量口服，足够尿量时才静脉补钾, 2. 浓度不超过40mmol/L，滴速不超过80d/min 3. 忌用高渗葡萄糖，防止 K随糖入胞内 高钾：1.限制K摄入，纠正潜在原因 2. 对抗K的心肌毒性

4、用10%萄糖酸钙10ml或氯化钙2min内缓慢注入。也 可用25%a萄糖250ml含胰岛素10单位。 3. 促进排K,阳离子交换树脂、腹透血透等 术中 计算：根底需要量+累计丧失+继续丧失量=T*1500/24+500ml 禁食水丧失+继续 丧失量此公式不确定 手术时间包括准备与复苏 T 术前8-12h禁饮禁食，成人约有 8-10ml/kg 480-600ml左右的水分丧失。小儿 尿量 v 即720ml/d 增加补液量 Hct 红细胞比容、Hb及血BUN#高提示血液浓缩 如下情况手术麻醉期间输注葡萄糖： 1. 术前空腹的儿童、禁饮食 24h的妇女 2. 术前低糖饮食或应用胰岛素者 3. 应用6

5、受体阻滞剂或 CCB隹拉帕米者 4. 术前长时间输注葡萄糖营养液 5. 嗜铭细胞瘤切除后的患者 累计丧失量/继续丧失量：估计丧失不及 20咖容量监测CVP下手术，丧失50%以 上先补液后手术。 术后 计算：根底需要量+累计丧失量+继续丧失量 一. 生理需要量 成年人一天需1500-2000ml水 含尿量1500ml/d 、粪便150ml/d 、呼吸350ml/d 、皮肤蒸发500ml/d Na： 75-120mmol/d K: 65-88mmol/d Mg： 15-25mmol/d Cl : 85-145mmol/d 禁食下补生理盐水或 5源盐水500ml，相当于 Na、cl各77mmol,足

6、够一天 Na cl需要 氯化钾3g 40mmol可预防低钾 静脉补液超过7天，无肾功能不全的患者， 可给予硫酸镁10-15mmol/d，镁的浓度 不超过5mmol/ho 正常成人对葡萄糖的利用能力为。静注葡萄糖速度不超过 二. 继续丧失量 分为向外丧失消化液、汗向内丧失形成第三间隙，依靠临床指标估计 消化液的丧失：呕吐、引流量等。其次向外丧失为尿量不计算入额外丧失内、 汗液皮肤蒸发500ml/d 体温每升高1C, 24小时额外丧失250-500ml 外科特殊： 1.食管癌病人，因唾液中含大量 K,注意补K。 2. 幽门梗阻，液体量丢多少补多少，电解质补充按2:1,即每1000ml 中加 10%

7、氯化钾20ml 3. 胆汁、胰液、肠液可用平衡液按丧失 1:1 向内丧失：是指细胞外液转移至损伤或感染的组织，引起局部水肿或被隔离在组 织器官的某一部位，形成所谓第三间隙。丧失了细胞外液功能。难以估算依靠临 床指标。 三. 累计丧失量 原有的缺水种类与量 观测： 维持CVP 8 1 2 cmH 2 O，平均动脉压M AP 6 5 9 0 mmHg ，尿量 0 . 5 ml / kg h，中心静脉血氧饱和度 ScvO 2 A7 0 % 特殊类型并发症：1.输液速度过快、量太多。限制水、钠摄入，每日 1000ml无钠 溶液，同时可予吠喃苯磺酸 60-100mg静脉注射每日1-2次。老年人发生充血性

8、心 衰需用洋地黄类。 2. 急性低钠血症，限制水摄入，24h液体量1000ml，同时可予吠喃苯磺酸 60-100mg 静脉注射 每日1-2次。对神经系统病症的可予 5M化钠100ml-250ml快速静滴， 30min内滴完。 3. 高钠血症，根据原因不同：肾脏原因、肾外性、摄入高蛋白。具体挺复杂。 休克 失血15% 600ml左右以内：无病症或出现立位心动佥速。 心率大于20次 每分 失血量20%-25% 1000ml:直立体位收缩压下降 15mmHg卧位及尿量无影响。 失血量30%-40% 1600ml:卧位低血压及少尿。 失血量 40%严重低血压心衰。 根据病症补液：无病症按 20%卧位低

9、血压按30%发生器官衰竭按50% 虽然补液原那么里有先晶后胶，但是胶体是理想快速扩容剂增加心排量更高效 另外查了一些文献，时间关系就看了一些中文的： 发现目前行结肠局部切除术的患者，术后保证组织灌注前提下减少液体正平衡， 可以缩短患者术后胃肠道功能恢复时间，不增加水、电解质紊乱的发生。即术后 病人液体量在 25-35ml/，比方说一个60kg的成年人补液量在 1500ml-2100ml。但 是前提是密切关注出入量 CVP MAP HR原因可能是输液过多导致胃肠道水肿, 影响预后。 术后早期补液8h内对并发症的防止有重要的作用。 目前多主张术后早期应用胶体液扩容， 推荐剂量为：大手术病人，每日输入贺斯/万汶 1000mL 连续 3d ; 一般手术病人，每日输人贺斯/万汶 500mL ，连续 2d。另外根据每日引流量，等 量补充贺斯或万汶。另有主张术后先在 30min 内给予 7 . 5 %高渗盐水 4mL /kg快速输入, 然后进行其他液体补。 围手术期液体治疗的另一个重要目标就是减少液体正平衡量，促进液体负平衡早出现。 正平衡是指由于 SIRS组织水肿等原因，入量大于排出量尿量、引流量及非显性失水，但是 仍这些并不是有效循环容量，此时不