XXXX公司债权申报表含附件材料

1、编号1:【XXXX公司债权申报表单位盖章、法定代表人签字:自然人债权人签字、按手印:债权人姓名 （名称）申报债权日期年 月 日债权于法院受理破产重整之日（年 月日）是否到期法定代表人（自然人债权 人）身份证号码受托人姓名委托代理人 身份证号码联系方式联系地址联系人姓名邮 编联系人电话银行账户信息开户名称银行账号开户银行债务人名称债权申报金额 （人民币元）本金（元）利息（元）违约金（元）滞纳金（元）诉讼费（元）其他（元）债权事由追偿经过利息计算1编号不需债权人填写，申报时由管理人工作人员负责填写。特定财产担保 债权金额 （元/人民币）特定财产 担保方式抵押物质押物留置物是否学有建设工程优先债权建

2、设工程优先债权金额是否享有具他优先受偿债权学有其他优先受偿债权 的类型及金额是否有连带债务人?是 ？否连带债务人姓名/名称是否有连带债权人?是 ？否连带债权人姓名/名称债权涉诉（仲裁）情况申报债权如后卜列情形之一，请在?中打“ ? ”：?尚未进入诉讼程序？案件已立案尚未开庭审理？案件已开庭审理尚未裁决?案件已作出裁决尚未生效？案件已作出裁决且生效？案件已进入执行程序?案件已终结本次执行程序？案件已终结执行程序债权 证据 材料 清单序号证据名称证明内容是否核 对原件123456声明和保证本单位/人保证所提供的上述信息均真实、准确。如变更上述信息，将及时书面通知管理人。因上述信息错误或变更未及时通

3、知管理人，本单位/人自愿承担由此产生的一切法律后果。单 位 债权人（盖早）：自然人债权人（签字、按手印）：备注1.本债权申报表一式四份，其中三份由管理人留存；一份由管理人工作人员接收后由债权人作为债权申报回执留存。2.利息及其他（包括但不限于违约金、迟延履行期间的债务利息）计算至2018年9月28日。3.本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效等债权）的重新确认。申报人（委托代理人）签名:管理人工作人员签名:申报时间：年 月 日附件二法定代表人（负责人）身份证明书兹证明 在我单位担任总经理职务,系我单位法定代表人（负责人）。特此证明。单位名称（盖章）年 月 日附件三授权委托书委托人

4、名称：住所地：受委托人姓名：身份证号（律师执业证号）：工作单位：联系电话：委托人就其向 管理人申报债权和其他各项权利，以及参加债权人会议，特委托上述受托人作为委 托人的代理人代为处理相关事宜。上述受委托人的代理权限为特别授权。具体如 下：一、代为申报债权和其他各项权利、递交申报材料并受领回执；二、书面或口头向管理人陈述委托人的立场、观点和主张；三、代为与管理人联系，签署有关文件；四、参加债权人会议，参与表决并发表意见；五、代为处理本案其他相关事宜。委托人（盖章/签字）：年 月 日附件：利息、违约金、滞纳金等计算明细表债权本金数额及发 生依据本金 数额本金 发生 依据计算依据（合同、判决等文书

5、的具体条款）序 号计算基数（元）年利率日利率起止天数利息（元）1/送达地址确认书债权人名称告知事项1 .为便于债权人及时收到法院、管理人相关文书，保证重整程序顺 利进行，债权人应当如实提供确切的送达地址。2 .如果提供的地址/、确切，或不及时告知变更后的地址，使文书 无法送达或未及时送达，债权人将自行承担由此可能产生的法律后 果。3 .为提高送达效率，法院、管理人可以采用传真、电子邮件等方 式送达文书，以发送方设备显示发送成功视为送达。4 .确认的送达地址适用于整个破产重整程序。如果送达地址有变 更，应当及时书面告知法院、管理人变更后的送达地址。送达地址 及方式指定签收人联系电话证件类型证件号码确认送达地址邮编电子邮件传真号其他联系方式受送达人 确认我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确