诊断学基础-症状学问诊

1、 诊断学在临床医学中的地位和作用诊断学在临床医学中的地位和作用l诊断学的定义： 是论述诊断疾病的基础理论,基本技能和基本方法的一门学科,它是基础医学与临床医学的桥梁课,是临床各科的基础. 中、西医中、西医在诊断疾病时有不同特点。特点。 l诊断学的主要内容诊断学的主要内容l1 症状诊断： 症状是指病人主观感觉到的异常或不适。如头痛，胸痛等。其中问诊是获取症状的主要手段。问诊： 包括一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经和生育史及家族史。2 检体诊断： 体征是指医生在体格检查中发现的异常表现。如杂音、罗音等。 视、触、叩、听、嗅3 实验诊断4 心电图检查5 X线诊断6 影像诊断临床诊

2、断的种类与步骤临床诊断的种类与步骤l临床诊断的种类l病因诊断l病理解剖诊断l病理生理诊断临床诊断的步骤临床诊断的步骤问诊体格检查实验室检查其他检查根据结果综合分析诊断.学习诊断学的目的、方法与要求学习诊断学的目的、方法与要求目的 掌握诊断方法。方法 课堂完成理论知识的认知，实验室手法的练习。要求 (书中四项) 疾病的症状很多，症状是诊断疾病的重要线索和依据。l发热发热l疼痛疼痛l呼吸困难呼吸困难l咳嗽与咯痰咳嗽与咯痰l咯血咯血l恶心与呕吐恶心与呕吐l呕血与黑便呕血与黑便l腹泻腹泻l黄疸黄疸l抽搐抽搐l意识障碍意识障碍l正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。l口测法

3、、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.137C。l病因 1.感染性发热 2.非感染性发热l发生机制 l各种病原体所引起的感染，不论是急性、亚急性或者慢性，局部性或全身性，均可导致发热。l如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。其机制是由于病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞而释放出致热源，从而导致发热。l1. 无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收l2. 抗原抗原-抗体反应抗体反应 l3. 内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 l4. 皮肤散热减少皮肤散热减少 l5. 体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常 l6. 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 临床表现

4、1.临床分度 以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为: 低热 37.138C 中等度热 38.139C 高热 39.1 41C 超高热41C以上l 2.发热的临床经过与特点l(1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种 骤升型 缓升型l(2)高热期：体温处于高峰，已达到调定点的新水平。l(3)体温下降期：体温下降异常有两种方式 骤降型 缓降型 1) 稽留热稽留热 l体温持续于3940左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1。 2) 驰张热驰张热 l体温在39以上，但波动幅度大，24h内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平（如最低时低于正常水平则称为消耗热）。 3) 间歇热间歇热

5、l高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）持续1日乃至数日，反复发作。 4) 不规则热不规则热 发热无一定规律。由于抗生素、解热药与激素的广泛应用，可使一些疾病的热热型变为不典型型变为不典型。此外，热型也和个体反应有关，年龄、营养状况均可影响热型，故应进行具体分析。伴随症状伴随症状 发热时的伴随症状有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。 发热伴寒战发热伴寒战 发热伴肌肉酸痛发热伴肌肉酸痛 发热伴疱疹发热伴疱疹 发热伴头痛、昏迷发热伴头痛、昏迷l疼痛是临床常见的症状,是许多疾病的先兆信号,也是病人就医的主要原因l 发生机制 l任何刺激，达到一定的强度，造成组织损伤都能引起疼痛。疼

6、痛的刺激物成为止痛物质，包括k+、 H+组胺、缓激肽等。l疼痛按发生的部位及传导途径不同分为疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型下列类型1皮肤痛皮肤痛2内脏痛内脏痛3牵涉痛牵涉痛4深部痛深部痛l引起疼痛的刺激方式在各种组织有所不同。一般来说，引起皮肤痛的刺激方式是刺、切割、挤压、烧灼刺、切割、挤压、烧灼等；l胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而在粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常引起胃肠痛；l骨骼肌疼痛骨骼肌疼痛 l 是由于缺血、坏死、出血、结缔组织是由于缺血、坏死、出血、结缔组织鞘膜撕裂、注入刺激性液体及长时间收鞘膜撕裂、注入刺激性液

7、体及长时间收缩等所引起；缩等所引起；l心绞痛与急性心肌梗死心绞痛与急性心肌梗死的疼痛是由于心肌缺血；l关节关节可因滑膜在高渗盐水或炎症作用下而产生疼痛；l动脉在针刺、强烈搏动（如偏头痛偏头痛）或其他疾患（如蛛网膜下腔出血与颅动脉炎）时，则发生疼痛。l（1）头痛）头痛l（2）胸痛）胸痛l（3）腹痛）腹痛l头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病所产生的牵涉性痛以及头部神经痛。l头痛头痛是一个常见症状，大多无特异性，且经过良好，如急性感染所致的头痛，常随原发病的好转或痊愈而缓解。l少数疾病如偏头痛、三叉神经痛偏头痛、三叉神经痛等，因其特殊临床表现而有诊断意义。l1. 颅内疾病颅内疾

8、病l2. 颅外疾病颅外疾病l3. 全身性疾病全身性疾病l4. 神经官能症神经官能症l1. 颅内疾病颅内疾病l（1）颅内感染性疾病）颅内感染性疾病l（2）颅内血管疾病）颅内血管疾病l（3）颅内占位性病变）颅内占位性病变l（4）颅脑外伤）颅脑外伤l（5）其他）其他l（1）骨疾病）骨疾病l（2）神经痛）神经痛l（3）颞动脉炎）颞动脉炎l（4）五官病变）五官病变l3. 全身性疾病全身性疾病l（1）急性与慢性全身感染）急性与慢性全身感染l（2）心血管疾病）心血管疾病l（3）中毒）中毒l（4）中暑）中暑l（5）其他）其他l4. 神经官能症神经官能症l1. 头痛的特点头痛的特点l2. 头痛的伴随症状头痛的伴

9、随症状l1. 头痛的特点头痛的特点l（1）头痛发生的缓急）头痛发生的缓急l（2）头痛的部位）头痛的部位l（3）头痛的性质）头痛的性质l（4）头痛的程度）头痛的程度l（5）头痛发生时间与规律）头痛发生时间与规律l（6）激发、加重或缓解头痛的因素）激发、加重或缓解头痛的因素l2. 头痛的伴随症状头痛的伴随症状l（1）伴体温升高）伴体温升高l（2）伴剧烈呕吐）伴剧烈呕吐l（3）伴剧烈眩晕）伴剧烈眩晕l（4）伴神经精神症状）伴神经精神症状l（5）伴视力障碍）伴视力障碍l（6）伴癫痫发作）伴癫痫发作l（7）伴神经官能症症状）伴神经官能症症状l胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所胸痛主要由于胸部（包括胸壁）

10、疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。l胸痛是一个常见症状，但胸痛的剧烈程胸痛是一个常见症状，但胸痛的剧烈程度不一定与病情相平行。度不一定与病情相平行。l1. 胸壁疾患胸壁疾患l2. 肺脏肺脏疾患疾患l3. 心脏心脏疾患疾患l4. 其他原因其他原因l5. 腹部疾病腹部疾病l1. 发病年龄发病年龄l2. 胸痛的部位胸痛的部位l3. 胸痛的性质胸痛的性质l4. 胸痛的诱发与缓解因素胸痛的诱发与缓解因素l5. 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状l6. 其他有关病史其他有关病史l腹痛是临床上最常见症状之一。腹痛是临床上最常见症状之一。l系由腹部或腹外器官疾病所引起，可为系由腹

11、部或腹外器官疾病所引起，可为急性或慢性。急性或慢性。l急性腹痛的急性腹痛的临床特点临床特点是发病急、病情重是发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科疾和变化快，许多内科、外科、妇产科疾病均可引起急性腹痛，病均可引起急性腹痛，l其中属外科范围者临床习惯称为其中属外科范围者临床习惯称为“急腹急腹症症”。l慢性腹痛起病缓慢、病程长，或由急性慢性腹痛起病缓慢、病程长，或由急性起病后转变为迁延性（或间歇性）。起病后转变为迁延性（或间歇性）。l腹痛病变性质可为腹痛病变性质可为器质性器质性，亦可谓功能，亦可谓功能性。性。l1. 腹膜炎症腹膜炎症l2. 腹腔脏器炎症腹腔脏器炎症l3. 空腔脏器梗阻或扩张

12、空腔脏器梗阻或扩张l4. 脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂l5. 腹膜或脏器包膜牵张腹膜或脏器包膜牵张l6. 腹腔内血管梗阻腹腔内血管梗阻l7. 化学性刺激化学性刺激l8. 中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍l9. 肿瘤压迫与浸润肿瘤压迫与浸润l10. 胸腔疾病的牵涉痛胸腔疾病的牵涉痛l11. 神经精神因素神经精神因素l12. 其他其他l1. 疼痛的部位疼痛的部位l2. 疼痛的性质与程度疼痛的性质与程度l3. 诱发、加剧或缓解腹痛的因素诱发、加剧或缓解腹痛的因素l4. 既往腹痛史既往腹痛史l5. 腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状l（1）伴急性高热、寒战）伴急性高热、寒战l（2）伴黄疸）伴黄疸l（3）伴血尿）

13、伴血尿l（4）伴休克）伴休克l（5）伴呕吐）伴呕吐l（6）伴腹泻）伴腹泻l（7）伴柏油样便）伴柏油样便l（8）伴血便）伴血便l颅脑疾患颅脑疾患l脑血液循环障碍脑血液循环障碍l颅内占位性病变颅内占位性病变l颅脑外伤颅脑外伤l癫痫癫痫l觉醒障碍觉醒障碍l嗜睡嗜睡l昏睡昏睡l昏迷昏迷l意识模糊意识模糊l既往史及其诱因既往史及其诱因l意识障碍发生的缓急发生的缓急l伴随症状伴随症状l一般检查一般检查l心血管检查心血管检查l确定意识障碍的类型和程度确定意识障碍的类型和程度l神经系统检查神经系统检查l瞳孔瞳孔l脑膜刺激征脑膜刺激征l对怀疑服毒病例服毒病例，l取残留可疑毒物、尿液、呕吐物、洗胃液等作毒理学分析

14、毒理学分析。病因病因l颅脑疾病颅脑疾病l感染感染l外伤外伤l脑血管疾病脑血管疾病l肿瘤肿瘤l原发性癫痫原发性癫痫l先天性脑发育障碍先天性脑发育障碍l核黄疸核黄疸l感染感染l缺氧缺氧l代谢障碍代谢障碍l全身性抽搐全身性抽搐l局限性抽搐局限性抽搐l既往史、发作诱因及诊疗经过既往史、发作诱因及诊疗经过l伴随症状伴随症状l伴体温升高伴体温升高l伴高血压伴高血压l伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征l伴有或无意识障碍伴有或无意识障碍l伴肢体瘫痪者伴肢体瘫痪者l伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容l发作前有高热发作前有高热l神经系统检查神经系统检查l实验室及器械检查实验室及器械检查l当

15、临床上提示抽搐是全身性疾病所致时，当临床上提示抽搐是全身性疾病所致时，应根据需要选择检查项目，除血、尿常应根据需要选择检查项目，除血、尿常规外，还有血液生化（尿糖、尿素氮、规外，还有血液生化（尿糖、尿素氮、肌酐、电解质等）、血气分析、肝肾功肌酐、电解质等）、血气分析、肝肾功能、内分泌、毒物分析、心电图等检查。能、内分泌、毒物分析、心电图等检查。l呼吸困难(dyspnea):是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率深度及节律的异常.(1) 呼吸系统疾病呼吸系统疾病l肺脏疾病肺脏疾病l呼吸道梗阻呼吸道梗阻

16、l神经肌肉疾病神经肌肉疾病l胸廓活动障碍胸廓活动障碍l膈肌运动受限膈肌运动受限(2) 心脏病心脏病l重度心功能不全重度心功能不全(3) 中毒中毒l尿毒症，吗啡中毒，糖尿病酮症酸中毒尿毒症，吗啡中毒，糖尿病酮症酸中毒(4) 血液病血液病l重度贫血，重度贫血， 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症(5) 神经精神因素神经精神因素l缺氧，一氧化碳中毒，出血，肿瘤压迫，缺氧，一氧化碳中毒，出血，肿瘤压迫，外伤，外伤， 癔病。癔病。（1）呼吸系统疾病）呼吸系统疾病l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难l混合性呼吸困难混合性呼吸困难l心脏病心脏病l中毒性疾患中毒性疾患l血液系统疾患血液系

17、统疾患l神经精神系统疾患神经精神系统疾患l成人型呼吸窘迫综合症成人型呼吸窘迫综合症（2）心脏病）心脏病（3）中毒）中毒（4）血液病）血液病（5）神经精神疾患）神经精神疾患l发病情况发病情况l发病诱因发病诱因l伴随症状伴随症状l观察呼吸频率、深度与节律、呼吸类型观察呼吸频率、深度与节律、呼吸类型l注意咽、喉及胸部体征注意咽、喉及胸部体征l实验室及器械检查实验室及器械检查l血、尿、痰常规检查。血、尿、痰常规检查。l需要时可作血气分析以了解患者酸碱平需要时可作血气分析以了解患者酸碱平衡状态及缺氧程度。衡状态及缺氧程度。lX线胸片，必要时作体层摄片，观察气管、线胸片，必要时作体层摄片，观察气管、大支气

18、管腔有无扭曲、变窄或阻塞等。大支气管腔有无扭曲、变窄或阻塞等。l有指征时作支气管纤维镜、心电图检查。有指征时作支气管纤维镜、心电图检查。l肺血管造影、放射性核素肺扫描，对肺肺血管造影、放射性核素肺扫描，对肺栓塞、肺肿瘤的诊断有一定的帮助。栓塞、肺肿瘤的诊断有一定的帮助。l胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双重意义。疗的双重意义。l咳嗽(cough):是机体的一种保护性反射动作.l咳痰(expectoration):是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象. 病因l1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病l3.心血管疾病 4.中枢神经因素 发生机制 各种刺激

19、下，冲动由迷走、舌咽、三叉神经传入咳嗽中枢引起咳嗽，与此同时将呼吸道内的分泌物或异物排出。l咳嗽的性质咳嗽的性质l干性咳嗽干性咳嗽l湿性咳嗽湿性咳嗽l咳嗽出现的时间与节律咳嗽出现的时间与节律l咳嗽的音色咳嗽的音色l痰的性质与痰量痰的性质与痰量伴随症状伴随症状l伴发热伴发热l伴胸痛伴胸痛l伴哮喘伴哮喘l伴呼吸困难伴呼吸困难l伴体重减轻伴体重减轻l伴咯血伴咯血l着重心、肺检查着重心、肺检查l实验室及器械检查实验室及器械检查l痰细菌学检查（涂片、培养、动物接痰细菌学检查（涂片、培养、动物接种）种）l胸部胸部X线透视及摄片检查线透视及摄片检查l血液、生化、支气管纤维镜检查等视血液、生化、支气管纤维镜检

20、查等视情况而定。情况而定。l咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出.l咯血与呕血的鉴别见表11(P12)。l支气管疾病支气管疾病 支气管扩张症支气管扩张症l肺部疾病肺部疾病 肺结核肺结核 肺炎肺炎 肺癌肺癌l心血管疾病心血管疾病 肺水肿（心衰）肺水肿（心衰）l其他其他病史病史l青壮年咯血青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性左房室瓣狭窄、先天性肺囊肿等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，多系慢性支气管炎，亦应警惕支气管癌的可能性。有结核病家族史有结核病家族史或与肺结核病人有密切接触史者，需考虑肺结核。l咯血量及其性状咯血量及其性状l

21、（1）大量咯血）大量咯血l（2）少量咯血）少量咯血l（3）痰中带血）痰中带血咯血的伴随症状咯血的伴随症状l伴发热伴发热l伴胸痛伴胸痛l伴呛咳伴呛咳l伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血l伴黄疸伴黄疸l伴进行性消瘦伴进行性消瘦l排除口腔、咽、鼻等部位出血及呕血排除口腔、咽、鼻等部位出血及呕血l体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械检查l痰检查可发现结核菌、真菌、原虫、肺痰检查可发现结核菌、真菌、原虫、肺吸虫卵、癌细胞等。吸虫卵、癌细胞等。l有指征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、有指征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验。肺吸虫抗原皮内试验。l凝血检查可明确出血性疾病的诊断。凝血检查可明确

22、出血性疾病的诊断。l常规作胸部常规作胸部X线平片检查，必要时作体线平片检查，必要时作体层摄片与反复摄片。支气管造影对支气层摄片与反复摄片。支气管造影对支气管扩张的诊断帮助甚大。管扩张的诊断帮助甚大。l疑为先天性心脏病，需作超声与右心导疑为先天性心脏病，需作超声与右心导管检查。管检查。l纤维支气管镜检查对原因未明咯血的诊纤维支气管镜检查对原因未明咯血的诊断帮助甚大，并可在直视下行活体组织断帮助甚大，并可在直视下行活体组织检查作病理学诊断。检查作病理学诊断。l黄疸的类型、病因黄疸的类型、病因l（一）、溶血性黄疸（一）、溶血性黄疸l（二）、肝细胞性黄疸（二）、肝细胞性黄疸l（三）、阻塞性黄疸（三）、

23、阻塞性黄疸l1. 病因病因l（1）先天性或与遗传因素先天性或与遗传因素有关的溶血性贫血l（2）获得性免疫性获得性免疫性溶血性贫血l（3）非免疫性非免疫性溶血性贫血l1. 病因病因l2. 临床特点临床特点l（1）常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，）常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，严重病例有出血倾向。严重病例有出血倾向。l（2）肝功能试验阳性。）肝功能试验阳性。l（3）血清结合胆红素与非结合胆红素均）血清结合胆红素与非结合胆红素均增加。增加。l1. 病因病因l（1）肝内肝内性阻塞l（2）肝外肝外性阻塞l2. 临床特点临床特点l（1）血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神）血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢

24、，引起皮肤瘙痒；刺激迷走神经，经末梢，引起皮肤瘙痒；刺激迷走神经，使心率减慢。使心率减慢。l（2）血清结合胆红素增多，结合胆红素）血清结合胆红素增多，结合胆红素与总胆红素比值与总胆红素比值40%。l（3）粪便中粪胆素减少（不完全梗阻）或）粪便中粪胆素减少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），致粪色变浅或呈灰白消失（完全梗阻），致粪色变浅或呈灰白色。色。l（4）尿中尿胆原排泄量减少（不完全梗阻）尿中尿胆原排泄量减少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），但尿中胆红素阳性，或消失（完全梗阻），但尿中胆红素阳性，尿色深。尿色深。l发病年龄发病年龄l既往史、发病原因或诱因既往史、发病原因或诱因l病程及黄疸特点病

25、程及黄疸特点l伴随症状伴随症状l伴寒战、高热伴寒战、高热l伴腹痛伴腹痛l伴消化道出血消化道出血l伴肝肿大肝肿大l伴胆囊肿大胆囊肿大l伴脾肿大脾肿大l伴腹水腹水l伴恶病质恶病质l皮肤l视诊视诊l实验室检查实验室检查l器械检查l超声检查超声检查l恶心(nausea)：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感，常为呕吐的前期表现。l呕吐(vomiting)：是胃的反射性强力收缩，能迫使胃内容物经口急速排至体外。反射性呕吐反射性呕吐l咽刺激咽刺激l胃原性胃原性l肝、胆、胰等腹膜疾病肝、胆、胰等腹膜疾病l呼吸系统疾病呼吸系统疾病l循环系统疾病循环系统疾病l其他其他中枢性呕吐中枢性呕吐l中枢神经系统疾病中枢神经系统疾

26、病l脑血管疾病、常见的有高血压脑病、脑出血、脑血管疾病、常见的有高血压脑病、脑出血、椎椎-基底动脉供血不足等基底动脉供血不足等l中枢神经感染中枢神经感染l颅内高压症颅内高压症l其他其他l药物或化学性毒物的作用药物或化学性毒物的作用l其他其他l注意呕吐发生时间、诱发因素及与进食、注意呕吐发生时间、诱发因素及与进食、饮酒、药物、精神因素等的关系饮酒、药物、精神因素等的关系l呕吐特点呕吐特点l呕吐的剧烈程度及呕吐物的性状呕吐的剧烈程度及呕吐物的性状呕吐的伴随症状呕吐的伴随症状l伴剧烈头痛伴剧烈头痛l伴眩晕及眼球震颤伴眩晕及眼球震颤l伴皮肤苍白、出冷汗、血压下降伴皮肤苍白、出冷汗、血压下降l伴急性发热

27、伴急性发热l伴剧烈腹痛伴剧烈腹痛l伴黄疸伴黄疸l伴贫血、水肿、食欲不振及尿的异常改变伴贫血、水肿、食欲不振及尿的异常改变实验室及器械检查实验室及器械检查l呕吐物检查包括外观、量、有无胆汁及呕吐物检查包括外观、量、有无胆汁及混有血液。混有血液。l针对性地做白细胞分类计数、尿及大便针对性地做白细胞分类计数、尿及大便常规、血生化、脑脊液常规等检查。常规、血生化、脑脊液常规等检查。l怀疑呕吐与消化道疾病有关者须作怀疑呕吐与消化道疾病有关者须作X线胃线胃肠钡餐、超声或（和）纤维胃十二指肠肠钡餐、超声或（和）纤维胃十二指肠镜检查。镜检查。l顽固性呕吐而未能排除颅内占位性病变顽固性呕吐而未能排除颅内占位性病

28、变者，作颅脑超声、脑电图、放射性核素者，作颅脑超声、脑电图、放射性核素脑扫描、脑血管造影等检查，有指征时脑扫描、脑血管造影等检查，有指征时还可作脑部还可作脑部CT检查。检查。 呕血: 食管胃十二指肠肝脏胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为呕血(hematemesi。便血：消化道的出血经肛门排出体外，称为便血(hematochezia)。消化系统疾病消化系统疾病l食管疾病食管疾病l胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病l肝胆道疾病肝胆道疾病l胰腺疾病胰腺疾病l血液病血液病l急性传染病急性传染病l其他其他l发病年龄发病年龄l发病季节发病季节l诱因诱因l呕血方式呕血方式l既往

29、史既往史l个人史个人史伴随症状伴随症状l伴慢性节律性上腹痛、反酸，出血后疼痛伴慢性节律性上腹痛、反酸，出血后疼痛l伴黄疸伴黄疸l伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血l伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张l伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张l伴左锁骨上窝淋巴结肿大伴左锁骨上窝淋巴结肿大l伴寒战、高热伴寒战、高热l确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血l失血量的估计失血量的估计l测量体温、脉搏、呼吸与血压测量体温、脉搏、呼吸与血压l伴随体征伴随体征实验室及器械检查实验室及器械检查l血常规、血细胞压积，有指征时作凝血机制血常规、血细胞压积，有指征时作凝血机

30、制检查。检查。l有指征时作肝、肾功能测定。有指征时作肝、肾功能测定。l诊断未明者，可作急诊纤维胃十二指肠镜检诊断未明者，可作急诊纤维胃十二指肠镜检查，或在出血停止两周后作查，或在出血停止两周后作X线胃肠钡餐检线胃肠钡餐检查；疑为肝、胆道、胰腺疾病可作超声检查。查；疑为肝、胆道、胰腺疾病可作超声检查。急性腹泻急性腹泻l急性肠疾病急性肠疾病急性肠道感染急性肠道感染细菌性食物中毒细菌性食物中毒l急性中毒急性中毒植物性植物性动物性动物性药物与化学毒物药物与化学毒物l急性全身性感染急性全身性感染l其他其他变态反应性疾病变态反应性疾病内分泌疾病内分泌疾病药物副作用药物副作用慢性腹泻慢性腹泻l消化系统疾病消

31、化系统疾病肠原性肠原性胃原性胃原性胰原性胰原性肝胆原性肝胆原性l全身性疾病全身性疾病内分泌代谢障碍疾病内分泌代谢障碍疾病过敏性过敏性其他原因其他原因神经官能症神经官能症l急性腹泻急性腹泻l慢性腹泻慢性腹泻l发病季节及流行病学调查发病季节及流行病学调查l发病情况、诱因及缓解因素、病程及诊发病情况、诱因及缓解因素、病程及诊疗经过疗经过l既往史与个人史既往史与个人史伴随症状伴随症状l伴重度失水伴重度失水l伴发热伴发热l伴里急后重伴里急后重l伴皮疹伴皮疹l伴关节痛或关节肿痛伴关节痛或关节肿痛l伴明显体重减轻伴明显体重减轻l伴腹部包块伴腹部包块l进食数小时内呕吐、腹泻、腹痛进食数小时内呕吐、腹泻、腹痛l伴随体征伴随体征l直肠指检直肠指检l血液检查血液检查l尿常规检查尿常规检查l粪便检查粪便检查l消化与吸收功能试验消化与吸收功能试验l胃肠钡餐及钡剂灌肠造影胃肠钡餐及钡剂灌肠造影l纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查l第一节 问诊的重要性l问诊(inquiry)：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。问诊中去粗取精、去伪存真。l曾患过的疾病，以及过敏史等。l(一)一般项目(二)主诉：病人感觉最主要的疾苦和最明显的症状和体征也是本次就诊最主要